Способ устранения клапанного стеноза аорты при одностворчатом его строении у детей грудного возраста и новорожденных
кардиохирургия стеноз одностворчатого клапана аорты коррекция врожденной патологии аортального клапана в детском возрасте
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют рассечение единственной створки от свободного края до фиброзного кольца. Разрез выполняют посередине ее окружности относительно ориентира, которым является единственная комиссура, с последующим симметричным разделением створки на две части путем их отсечения от фиброзного кольца в обе стороны. Створки реимплантируют и фиксируют по направлению к зонам неокомиссур. Дефицит тканей в области отсеченной зоны створки от фиброзного кольца восполняют имплантацией неостворки из аутоперикарда. Способ позволяет достигнуть нормальной гемодинамической функции клапана без образования в последующем кальциноза на створках клапана. 6 ил., 1 пр.


Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для коррекции врожденной патологии аортального клапана в детском возрасте, в частности у грудных детей и новорожденных.

Врожденный стеноз аорты в изолированном виде включает целый спектр различных форм в зависимости от патологической анатомии, возраста и исходного состояния больных. Это определяет разнообразие хирургических способов, применявшихся ранее и существующих в настоящее время. Сочетание с другими врожденными пороками сердца также не редкость, и это дополнительно определяет сложности в выборе стратегии [1]. Если выявляется значимый аортальный клапанный стеноз уже в грудном возрасте или в периоде новорожденности, то такая форма порока чаще относится к критическому. Особые сложности для хирургической коррекции представляет одностворчатая анатомия аортального клапана, при которой гемодинамика порока представлена чаще всего выраженным препятствием кровотоку через измененный клапан. Выбор у маленьких детей чаще всего ограничен в вопросах протезирования ввиду отсутствия разработанных моделей механических протезов малого размера, недолговечности и ограниченной доступности их биологических аналогов типа гомографтов. Эндоваскулярные вмешательства, несмотря на их относительную малоинвазивность, имеют ограниченную эффективность и часто рассматриваются как склонные к повышенному риску ранней реоперации по замене аортального клапана [2].

Исследования анатомии одностворчатого клапана также установили, одностворчатый клапан может иметь бескомиссуральный и однокомиссуральный варианты [3]. Стеноз, который обычно преобладает у таких больных, чаще всего обусловлен наличием одной, имеющей резкое ограничение для раскрытия, створки. Присутствие одной или двух рудиментарных комиссур в ее теле не только ухудшают свойства клапана, но и не позволяют рассчитывать на хорошую функцию клапана в случае комиссуротомии. Поскольку ложные комиссуры не имеют комиссуральных стержней в виде мест крепления к стенкам аорты, то их разделение острым путем приведет к развитию клапанной недостаточности. Риск подобного осложнения несет в себе и эндоваскулярная процедура в виде баллонирования одностворчатого клапана. Дилатирование стенозированного клапана в этом случае будет происходить за счет разрыва ткани створок в зоне наименьшей плотности. Наиболее податливая область часто представлена более тонким свободным краем створок, в результате полного или частичного разрыва этой слабой зоны развивается дисфункция клапана по типу недостаточности, что приводит к развитию различной степени явлений сердечной недостаточности, что нередко ухудшает прогноз и ведет увеличению частоты повторных операций с одновременным уменьшением межэтапного временного интервала.

Таким образом, дисфункция одностворчатого аортального клапана является способ-зависимым следствием как при закрытом, так и при стандартном открытом хирургическом подходе. Поэтому многие специалисты не видят больших возможностей для реконструкции аортального клапана при его сложной анатомии, которая является фактически синонимом одностворчатого строения. Соответственно, эти риски могут быть значительно уменьшены путем внедрения нового способа устранения клапанного стеноза аорты при его одностворчатом строении.

Существующие открытые способы реконструкции аортального клапана не позволяют устранять врожденный стеноз при варианте одностворчатого анатомического его строения без сохранения, пусть и в меньшей степени, его дисфункции.

Известен способ открытой вальвулопластики аортального клапана у детей, который заключается в устранении стеноза острым путем с частичной мобилизацией ложной комиссуры на открытом сердце, предложенный M.N. Ilbawi. Ограничениями применения данного способа являются возможность его использования только при двухстворчатой анатомии и ее сохранение в итоге, поскольку рассечения сращений выполняют только по истинным комиссурам [4].

Возможность достижения трехстворчатой анатомии предлагает способ пластики М.А. Kadri (1997 г.) [5], при котором предполагается применение дополнительных материалов из перикарда с наращиванием области комиссур в зоне их отсутствия или недоразвития. Его недостатком также является неприменимость при одностворчатом строении, поскольку способ подразумевает восстановление трехстворчатой анатомии только для исходно двухстворчатого клапана.

Известен способ, который является наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу. Pretre R. описал устранение стеноза двухстворчатого клапана с конверсией в трехстворчатую анатомию [6]. Способ заключается в частичном отсечении неразделенной створки между правым и некоронарным синусами от фиброзного кольца с последующей реимплантацией створчатой ткани по направлению к неосинусу. Получаемый дефицит створки восстанавливают протезированием недостающей створки из ксеноперикарда. Способ имеет недостатки, поскольку неприменим при одностворчатом строении аортального клапана и не используется у детей. Кроме этого ксеноперикард для протезирования створки как материал имеет склонность к кальцинозу.

Технической проблемой является эффективное устранение дисфункции одностворчатого аортального клапана с достижением трехстворчатой анатомии.

Техническим результатом является достижение нормальной гемодинамической функции клапана без образования в последующем кальциноза на створках клапана.

Общие признаки с прототипом заключаются в использовании собственных тканей створки аортального клапана, которые получают путем отсечения от фиброзного кольца.

Новым в предлагаемом способе является совокупность признаков, включающих отсечение ткани створки одностворчатого аортального клапана от фиброзного кольца симметрично в обе стороны с последующей симметричной реимплантацией и формированием сразу двух неосинусов. В образовавший дефект вшивают неостворку из аутоперикарда, по размеру превышающую нативную.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что единственная створка рассекается от свободного края до фиброзного кольца. Разрез выполняют посередине ее окружности относительно ориентира, которым является единственная комиссура, с последующим симметричным разделением створки на две части путем их отсечения от фиброзного кольца в обе стороны. Створки реимплантируют и фиксируют по направлению к зонам неокомиссур. Дефицит тканей в области отсеченной зоны створки от фиброзного кольца восполняют имплантацией неостворки из аутоперикарда.

Предлагаемое изобретение поясняется фигурами.

На фиг. 1 представлена схема стенозированного клапана аорты до пластики. Представлен вариант однокомиссурального одностворчатого строения аортального клапана. Отверстие клапана 1 с утолщенными краями расположено эксцентрично. Присутствуют две ложные или рудиментарные правая 2 и левая 3 комиссуры. Устья коронарных артерий: правой 4 и левой 5.

На фиг. 2 представлена схема этапа операции, демонстрирующая увеличение отверстия клапана 1 путем разделения единственной створки на две одинаковые части первоначальным разрезом, совпадающим с осью единственной комиссуры, до стенки аорты, затем с продолжением линии разрезов вправо 6 и влево 7 с частичным отсечением обеих частей вдоль фиброзного кольца соответственно до ложных правой 2 и левой 3 комиссур. Устья коронарных артерий: левой 4 и правой 5.

На фиг. 3 представлена схема аортального клапана после дополнительной плоскостной резекции краев створок 1. Показан этап реимплантации правой части разделенной створки от уровня ложной комиссуры с формированием некоронарного неосинуса при помощи непрерывного шва вдоль линии правого разреза 6, для левого коронарного синуса аналогичная процедура завершена, видны линия шва для левого разреза 7 и усиливающие прокладки в области неокомиссуры снаружи аортальной стенки 8 и в глубине неосинуса 9. Устья коронарных артерий: левой 4 и правой 5.

На фиг. 4 представлена схема, показывающая полностью сформированные линии швов для предыдущих линий правого разреза 6 и левого разреза 7, формирующих соответственно некоронарный и левый коронарный синусы, укрепленные прокладками снаружи стенки аорты 8 и 10 и в глубине неосинусов 9. В итоге некоронарный 11 и левый коронарный 12 неосинусы имеют достаточную глубину с компетентными створками. Устья коронарных артерий: левой 4 и правой 5.

На фиг. 5 представлены этап имплантации неостворки 13 из аутоперикарда в область правого коронарного синуса, вид формирования правого коронарного неосинуса относительно предыдущих правой 6 и левой 7 линий разрезов, последующей правой и левой линий швов соответственно для некоронарного 11 и левого коронарного 12 синусов с усиленными прокладками внутри неосинусов 9 и снаружи аортальной стенки 8 и 10. Устья коронарных артерий: левой 4 и правой 5. Створка из аутоперикарда в левой нижней части схемы изображена дополнительно. Она имеет трапециевидную форму с выступами в зоне предполагаемых неокомиссур по свободному краю.

На фиг. 6 представлен окончательный вид трикуспидализированного аортального клапана после этапа имплантации неостворки 13 из аутоперикарда в область правого коронарного синуса, видны сформированные линии швов (ранее правый 6 и левый 7 разрезы) соответственно для некоронарного 11 и левого коронарного 12 синусов с усиленными прокладками внутри неосинусов 9 и снаружи аортальной стенки 8 и 10. Устья коронарных артерий: левой 4 и правой 5.

Способ осуществляется следующим образом.

Через поперечный разрез на аорте, после наложения по его периметру швов-держалок, осуществляют оценку возможности реконструкции одностворчатого стенозированного аортального клапана. При возможности выполнения реконструкции острым путем выполняют восстановление функции истинной комиссуры путем комиссуротомии. Далее, соответственно оси истинной комиссуры, выполняют создание двухстворчатой структуры клапана с разделением острым путем в противоположном от истинной комиссуры направлении единственной створки аортального клапана по направлению к стенке аорты на две равные части. Далее разрез в зоне основания частей створки продолжают в обе стороны вдоль фиброзного кольца в направлении некоронарного и левого коронарного синусов. При этом достигают мобилизации створчатой ткани достаточной длины для формирования неосинуса до необходимой высоты неокомиссур, соответственно уровню единственной комиссуры или до зоны, ориентировочно соответствующей высоте синусов аорты в норме. Неосинусы, как некоронарный, так и левый коронарный, формируют за счет реимплантации соответственно правой и левой разделенных частей створки. Фиксацию выполняют непрерывным двухрядным швом вдоль предполагаемой границы неосинусов с выколом в конечном итоге кнаружи аортальной стенки. Первый и последний вколы усиливают прокладками из аутоперикарда. В свободное от реимплантированных частей аортальной створки пространство, соответствующее правому коронарному синусу, имплантируют створку из аутоперикарда. Форма аутоперикардиальной створки трапециевидная, высота при этом больше, чем у обычной аортальной створки и определяется предполагаемой высотой неокомиссур. Основание является свободным краем и имеет несколько выпуклую кривизну для лучшей коаптации, но не избыточной, чтобы не вызывать потенциальных проблем с устьями коронарных артерий. Длину определяют диаметром аортального кольца с достаточным запасом. Свободный край створки переходит в зоне комиссур в выступы, которые дополнительно удлиняют его. После фиксации неостворки непрерывным монофиламентным швом, так же с выколами наружу, выполняют дополнительное укрепление неокомиссур П-образными швами через имеющиеся выступы по краям свободного края неостворки. Выколы осуществляют на наружную стенку аорты и завязывают на прокладках. Неостворку из аутоперикарда оценивают на предмет избыточности и при необходимости моделируют. Пластику можно дополнять плоскостной резекцией утолщенных участков неостворок при их наличии в зонах исходно нативной клапанной ткани. В итоге достигают трехстворчатой анатомии аортального клапана с одновременным восстановлением геометрии всех трех синусов. После чего в выводной отдел левого желудочка заводят буж, диаметр которого соответствует возрастной норме. Восстанавливают целостность аорты. Пример.

Больной П., грудного возраста, масса тела 7,5 кг, в тяжелом состоянии по пороку. Врожденный стеноз аортального клапана диагностирован пренатально, после рождения диагноз подтвержден, по поводу чего ребенка несколько месяцев наблюдал кардиолог. За это время отмечено ухудшение эхокардиографических показателей и появление жалоб со стороны родителей, отмечавших у ребенка одышку при беспокойстве и нагрузке. По данным эхокардиографического исследования до операции выявлен выраженный клапанный стеноз с постстенотическим расширением аорты. Одностворчатое строение аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. На аортальном клапане: максимальный пиковый градиент 70,0 mm Hg, размер восходящего отдела аорты 14 мм, клапанное кольцо аортального клапана 12 мм. Сократительная способность миокарда сохранена.

Проведена операция - трикуспидализация аортального клапана - по описанному способу из срединного стернотомного доступа. Выполнен забор перикарда в качестве пластического материала. Операцию выполняли с использованием искусственного кровообращения по схеме: аорта и правое предсердие, дренаж левых камер сердца через верхнедолевую легочную вену справа. После пережатия аорты и проведения антеградной кардиоплегии кустодиолом выполнена поперечная аортотомия на 2/3 периметра в области синотубулярного перехода. При ревизии подтверждено, что клапан аорты одностворчатый, монокомиссуральный, створка деформирована, умеренно сращена по истинной комиссуре и утолщена за счет гроздьевидных утолщений вентрикулярной поверхности. Выполнена комиссуротомия и плоскостная резекция наложений на створке с вентрикулярной поверхности. После комиссуротомии необходимая степень раскрытия клапана не достигнута. Створка рассечена вперед по оси истинной комиссуры в противоположном от нее направлении, затем отсечена от основания вправо и влево по передней одной трети линии крепления к фиброзному кольцу, после чего фиксирована обвивным двухрядным швом полипропилен 6.0 соответственно влево от первоначального положения с формированием левой коронарной створки и вправо для некоронарной створки. Для протезирования правой коронарной створки был использован ранее изъятый лоскут аутоперикарда, фиксированный в растворе глютарового альдегида. Была намечена конфигурация створки в соответствии с методикой Ozaki, неостворка выкроена и имплантирована непрерывным обвивным швом полипропилен 6.0 на уровне крепления ранее отсеченных краев створок с формированием правого коронарного неосинуса. Области всех реконструированных комиссур укреплены отдельными П-образными швами полипропилен 7.0 на прокладках. Отверстие клапана свободно пропускает буж 10. Поперечная аортотомия ушита непрерывным двухрядным швом полипропилен 6.0. Перед окончательной герметизацией шва выполнена профилактика эмболии воздухом и отпущена восходящая аорта. Наложен шов на заслонку овального окна. Герметизация полостей сердца. Спонтанно возобновилась регулярная деятельность сердца с синусовым ритмом. Дальнейшее стандартное завершение операции с ушиванием грудной клетки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичным натяжением с выпиской под наблюдение по месту жительства через 7 дней после операции с хорошими гемодинамическими показателями на аортальном клапане и со стороны сердца. Повторно осмотрен через 3 месяца. На момент осмотра жалобы отсутствовали. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца результаты следующие: аортальный клапан трехстворчатый с пиковым градиентом 15 мм рт. ст., функция клапана хорошая, недостаточность отсутствует, сократимость левого желудочка 60%.

Таким образом, предлагаемый способ устранения стеноза одностворчатого клапана аорты при однокомиссуральном его строении позволяет сохранить собственный клапан, достигнуть целевых гемодинамических показателей при сохранении хорошей коаптации створок клапана с применением только тканей створок и аутоперикарда. Данный способ позволяет избежать объемных процедур и потенциальных тяжелых последствий, которые описаны при использовании других способов лечения (забор легочного аутографта, необходимость реоперации по замене кондуита или перероста протеза, пожизненный прием антикоагулянтов и др.). Применение данного метода позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Siddiqui J., Brizard СР., Galati J.C., Iyengar A.J., Hutchinson D., Konstantinov I.E., Wheaton G.R., Ramsay J.M., d'Udekem Y. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62: 2134-40.

2. Crespo D., Miro J., Vobecky S.J. et al. Experience in a single centre with percutaneous aortic valvoplasty in children, including those with associated cardiovascular lesions. Cardiol. Young. 2009; 19 (4): 372-82.

3. Edwards J.E. Pathologic aspects of cardiac valvular insufficiencies. AMA Arch. Surg. 1958; 77 (4): 634-49.

4. Ilbawi M.N., Caspi J. Extended aortic valvuloplasty for recurrent valvular stenosis and regurgitation in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107 (4): 1114-20.

5. Kadri M.A., Hovaguimian H., Starr A. Commissurotomy and bileaflet pericardial augmentation-resuspension for bicuspid aortic valve stenosis. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63 (2): 548-50.

6. Pretre R., Kadner A., Dave H., Bettex D., Genoni M. Tricuspidisation of the aortic valve with creation of a crown-like annulus is able to restore a normal valve function in bicuspid aortic valves. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29 (6): 1001-6. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.01.068.
Сердечно-сосудистая хирургия
76.13.21
Медицинские комплексы, системы, приборы и аппараты хирургического назначения
Алексей
Ким
Иванович
"Доктор медицинских наук"
"Профессор"
"ААС-2236-2020"
"7402063420"
"687848"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=687848"
"0000-0002-1759-9895"
РОССИЯ
Алексей
Черногривов
Евгеньевич
"Доктор медицинских наук"
"Отсутствует"
"26423539500"
"663310"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=663310"
"0000-0002-6207-4799"
РОССИЯ
Инесса
Нефедова
Евгеньевна
"Доктор медицинских наук"
"Отсутствует"
"57222558953"
"675212"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=675212"
РОССИЯ
Александр
Есаян
Арменович
"Кандидат медицинских наук"
"Отсутствует"
"57219535651"
"674293"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=674293"
РОССИЯ
МИНЗДРАВ РОССИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1127746460896
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные казенные учреждения
ФГБУ "НМИЦ ССХ ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.Н. БАКУЛЕВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739402437
ЕЛЕНА
ГОЛУХОВА
ЗЕЛИКОВНА
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения