Разработка инновационного подхода пробиотической терапии при ведении пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, учитывающего недостаточность витамина D, дисбактериоз и инкретиновый статус пациента
пробиотическая терапия Enterococcus faecium витамин D ожирение желчнокаменная болезнь холецистэктомия
ВВЕДЕНИE
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) или холелитиаз — многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарного тракта с генетической предрасположенностью, характеризующееся патологическими изменениями обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в жёлчных путях. 									По мнению В.Х. Василенко, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это плата за долгую и счастливую жизнь [1]. При проведении ультразвукового обследования холелитиаз диагностируется  у 15% населения  [2]. За последние десятилетия в мире наблюдается тенденция увеличения заболеваемости ЖКБ, как по результатам ультразвуковых исследований, так и аутопсий, что может быть связано с изменением стереотипа питания и пандемией ожирения. При сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты [3,4].						
Ожирение – хроническое, прогрессирующее при естественном течении заболевание обмена веществ, развивающееся при нарушении баланса между потреблением и расходом энергии и приводящее к избыточному накоплению жировой ткани [5]. 							В развитых странах на лечение пациентов с ожирением и ассоциированными заболеваниями приходится более 10% бюджета здравоохранения, дополнительные непрямые финансовые потери связаны со снижением работоспособности, нахождением на больничных листах, ранней инвалидизацией и смертностью [6].								Термин избыточный вес используется при ИМТ от 25 до 29,99 кг/м2. Ожирение диагностируется при ИМТ≥30 кг/м2; окружности талии (ОТ) ≥80 см или ОТ/окружности бедер (ОБ) ≥0,85 у женщин и ОТ≥94 см или ОТ/ОБ≥0,9   у мужчин. Диагноз морбидного ожирения правомочен у пациентов с ИМТ≥40 кг/м2 и у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных, ассоциированных с ожирением заболеваний [7,5]. В большинстве эпидемиологических исследований основным критерием постановки диагноза ожирения является ИМТ≥30 кг/м2. У азиатской популяции ожирение диагностируется при ИМТ≥27,5 кг/м2 [7,5,8].		Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ожирения в мире с 1975 по 2014 г. утроилась. Морбидное ожирение определяется у 2,3% мужчин и 5% женщин, к 2025 году примерно каждый 20 мужчина и каждая 10 женщина будут страдать морбидным ожирением [9]. По данным отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ 
ИМТ≥30 кг/м2 имеют 29,7% россиян [10].

У женщин с индексом массы тела (ИМТ)≥25 кг/м2 риск ЖКБ увеличивается в 4,5, при нерациональном питании в 3,9 раза; у мужчин с гиподинамией в 4,25 раза [11]. Частота встречаемости ЖКБ у пациентов с морбидным ожирением — 32,93% [12].
Изучение коморбидности ЖКБ и ожирения – крайне важная задача. В патогенезе данных биопсихосоциальных страданий значимую роль играют социальные и психологические влияния, особенности пищевого поведения, кишечная микробиота [13].
Количественные и качественные изменения микробиоты потенцируют иммуно-воспалительные реакции на уровне слизистой, повышение эпителиальной проницаемости, изменение функционирование энтеральной нервной системы, моторные нарушения [14,22]. 
Одной из ключевых проблем современной медицины является увеличение распространенности и неудовлетворительная эффективность лечения ожирения и ряда ассоциированных с ним страданий, в частности - ЖКБ [15]. 















ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Первый этап работы был посвящен изучению особенностей кишечной микробиоты у пациентов ЖКБ и коррекции постхолецистэктомического синдрома с использованием атупробиотического препарата на основе индигенных штаммов E.faecium. В процессе исследования проводилось сравнение группы, принимавшей промышленный штамм E.Faecium L3 с группы вмешательства, принимавшей аутопробиотический препарат и с группой контроля без коррекции микробиоты.
Всем пациентам проводилось исследование образца стула ПЦР-РВ (Колонофлор-16), расширенное биохимическое обследование, психометрическое тестирование опросниками Бека, Спилбергера — Ханина, SF-36, GSRS. Целью исследования являлась оценка перспектив повышения эффективности  хирургического лечения больных ЖКБ путем коррекции дисбиотических расстройств с использованием  аутопробиотической терапии.
Второй этап исследования был направлен на выявление и изучение предполагаемых патогенетических и клинических аспектов коморбидности ожирения и ЖКБ, выявлению общих закономерностей в изменении микробиоты кишечника для дальнейшей разработки методов оптимизации лечения данной группы пациентов.
Также у 20 участников исследования с диагностированной ЖКБ в процессе плановой ХЭ в стерильных условиях произвели забор желчи и кусочка стенки, удаленного желчного пузыря, с целью изучение микробиоты данных биотопов ПЦР-РВ (Колонофлор-16) и культуральным методом. Посев содержимого желчного пузыря проводился на неселективные (кровяной агар), дифференциально-диагностические (агар Эндо, хромогенный UTI-агар) и селективные (азидный агар) среды для детекции и идентификации аэробных бактерий.

Коморбидность ЖКБ и ожирения реализуется за счет ряда механизмов, связанных с генетикой, обменом холестерина, микробиотой кишечника и состоянием ЖВП.
Исследование у близнецов демонстрируют, что генетические факторы ответственны не более чем за 25–30% случаев симптоматической ЖКБ [16]. Важную роль в развитии ЖКБ играют эпигеномные механизмы – особенности пищевого рациона, физическая активность и инсулинорезистентность [17,18].  
При инсулинорезистентности стимулируется фермент 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А редуктаза и активируются гены, регулирующие секрецию холестерина – ABCG5 и ABCG8. При инсулинорезистентности, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения, увеличивает синтез холестерина, его адсорбция из пищи и реабсорбция из желчи  [19, 20].
Гипокинезия желчного пузыря развивается у пациентов с ожирением за счет различных механизмов  [21].  Так повышенное содержание холестерина в желчи негативно влияет на слизистую оболочку ЖП, вызывая пролиферацию эпителиоцитов и развитие воспаления [22]. 
Пищевой рацион – важное звено коморбидности ожирения и ЖКБ.  Гиперкалорийная пища с преобладанием насыщенных и мононенасыщенных животных жиров, быстрых углеводов – фактор риска развития, как ожирения, так и ЖКБ [23]. 
Комплексные причины возникновения ЖКБ указывают на то, что холецистэктомия (ХЭ) является лишь удалением органа-мишени у пациента с хроническим холестериновым диатезом и метаболическими проблемами. В ряде исследований продемонстрировано нарастание метаболических нарушений после удаления ЖП. У мышей после ХЭ уменьшается пул желчных кислот за счет снижения концентрации вторичных и третичных соединений из-за увеличения их выделения с калом на 20%, что оказывает негативное влияние на обмен веществ. В ряде исследований продемонстрировано, что после ХЭ вес пациентов может постепенно нарастать [24].
Микробиота ЖКТ влияет на пул ЖК и является важным звеном коморбидности ожирения и ЖКБ [25]. Желчные кислоты – вещества, обладающие множеством физиологических эффектов, включая регуляцию пищевого поведения. Данные влияния, в том числе, опосредуются воздействием на фарнезоидные ядерные рецепторы (Farnesoid X Receptor – FXR) и мембранный рецептор желчных кислот (TGR5) [26]. На 2021 год в базе данных Medline имеются единичные публикации, посвященные особенностям микробиоты у пациентов с коморбидностью ожирения и ЖКБ, большинство из них носят обзорный характер. 










1.Обоснование направления исследования
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ожирение и ассоциированные с ожирением нозологии – актуальные проблемы XXI века.
ЖКБ является одной из самых распространенных «болезней благополучия». По распространенности ЖКБ занимает лидирующие позиции, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии и сахарному диабету [27]. За последние десятилетия в мире наблюдается тенденция увеличения заболеваемости ЖКБ, как по результатам ультразвуковых исследований, так и аутопсий, что может быть связано с изменением стереотипа питания и пандемией ожирения. При сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты [1,2].													         	В мире 39% взрослого населения имеют избыточный вес, 13% страдают ожирением [28]. Не менее 2,8 миллионов человек ежегодно умирают по причине заболеваний, ассоциированных с ожирением  [29]. К 2025 году у 9% женщин и 6% мужчин будет диагностироваться морбидное ожирение [9]. По данным Федеральной службы государственной статистики от 2018 года 46,9% мужчин и 34,7% женщин в Российской Федерации имеют избыточный вес, 17,8% мужчин и 24,5% женщин ожирение [30]. Среди россиян 25-64 лет ожирение определяется у 30% [31]. Особую обеспокоенность вызывает рост встречаемости ожирения у подростков на 66,5% с 2011 по 2018 гг.  [32]. 
Ожирение – не просто косметическая проблема, ожирение – это заболевание, которое негативно влияет на течение множества смежных нозологий. [33]. Ожирение коморбидно не только заболеваниям сердечно-сосудистой и эндокринной систем, но и пищеварительной. У пациентов с ожирением чаще наблюдаются симптомы абдоминальной боли, вздутия, тяжести в животе после еды, послабления стула; увеличиваются риски заболеваний со стороны печени, желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы [34].                                        		У женщин с индексом массы тела (ИМТ)≥25 кг/м2 риск ЖКБ увеличивается в 4,5, при нерациональном питании в 3,9 раза; у мужчин с гиподинамией в 4,25 раза [11]. Частота встречаемости ЖКБ у пациентов с морбидным ожирением — 32,93% [12].				Изучение коморбидности ЖКБ и ожирения – важная задача для понимания взаимного влияния двух нозологий друг на друга и поиска механизмов нивелирования данных страданий. В патогенезе данных биопсихосоциальных страданий значимую роль играют социальные и психологические влияния, особенности пищевого поведения и кишечная микробиота  [13,  35]. 
Количественные и качественные изменения микробиоты через усиление иммуно-воспалительные реакций на уровне слизистой, повышение эпителиальной проницаемости, изменение функционирование энтеральной нервной системы могут приводить к моторным нарушениям, и как, следствие быть причиной сначала фцнкциональных, а затем и органических нарушений ЖКТ [36]. Повышенная проницаемость слизистой — центральное звено патогенеза заболеваний ЖКТ, ожирения и ассоциированных метаболических расстройств [37]. 
Сегодня актуальными научными задачами является изучение механизмов коморбидности ожирения и заболеваний ЖВП; оценка влияния коррекции веса на течение ассоциированных с ожирением заболеваний органов пищеварения; изучение особенностей соматотропной терапии у пациентов с ожирением; поиск вариантов терапии, позитивно влияющих, как на течение ожирения, так и заболеваний ЖВП. 

















2. Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в 2021-2023 году на базе гастроэнтерологического отделения СПбГБУЗ "Городская Больница №26"; терапевтическое отделения №1 клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Исследование кишечной микробиоты осуществлялось на базе ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» отделом молекулярной микробиологии.
Цель исследования было изучить особенности кишечной микробиоты у пациентов с ЖКБ и ожирением, а также выявить общие особенности психологического статуса. 
 По дизайну исследование являлось поперечным «срезовым» клиническим исследованием. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования «Особенности кишечной микробиоты у пациентов с желчнокаменной болезнью и ожирением»
 

Критерии включения в исследование: 
•	пациенты с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2);
•	пациенты с ЖКБ;
•	согласие пациентов на выполнение процедур исследования.
•	согласие пациентов на исследование содержимого желчного пузыря, полученного в процессе оперативного вмешательства, для изучения состава микробиоты 
Критерии не включения в исследование: 
•	наличие у пациентов сопутствующих заболеваний – хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, онкопатология, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и других нозологий, оказывающих выраженное моделирующее влияние на течение ЖКБ и ожирения. 
Все пациенты подписывали одобренное Локальным этическим комитетом информированное согласие.
В исследовании приняли участие 47 пациентов: 28 (59,57%) мужчин и 19 (40,42%) женщин. Из 47 пациентов 11 (23,4%) имели ЖКБ и ИМТ <25 кг/м2, 13 (27,65%) — ЖКБ и ожирение, у 23 (48,93%) пациентов имелось ожирение, однако отсутствовали нарушения на уровне ЖВП – билиарный сладж, ЖКБ. 
У всех пациентов производился забор стула для исследование кишечной микробиоты методом real-time  ПЦР с использованием диагностических тест-систем «Колонофлор - 16» (ООО «Альфалаб», Санкт-Петербург). Данная тест-система позволяет оценивать состав микробиоты по слеующим параметрам: общая бактериальная масса, Lactobacillus spp. , Bifidobacterium spp, Escherichia coli, Bacteroides fragilis group,  Bacteroides thetaiotaomicron/Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli enteropathogenic, Enterococcus spp., Proteus spp., Enterobacter spp. /Citrobacter spp., Fusobacterium nucleatum/Parvimonas micra, Staphylococcus aureus,  Candida spp., Salmonella spp., Shigella spp.  Помимо этого проводился посев фрагментов биоптатов на неселективные (кровяной агар), дифференциально-диагностические (агар Эндо,  хромогенный UTI-агар) и селективные (азидный агар) среды для детекции и идентификации аэробной микробиоты.
У всех пациентов выполнялось биохимическое исследование крови. Определялись концентрации ЩФ, СРБ, инсулина, АлАТ, АсАТ, альбумина, амилазы панкреатической, билирубина общего билирубина прямого и  непрямого, ГГТП, глюкозы, ЛДГ, ТГ, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности. 
Психометрическое тестирование осуществлялось опросниками Бека, Спилбергера — Ханина, SF-36, GSRS. 
В процессе плановой холецистэктомии у 20 пациентов (4 (20%) мужчин и 16 (80%) женщин) с ЖКБ в стерильных условиях проводился забор желчи и участка стенки удаленного желчного пузыря с целью изучение микробиоты данных биотопов культуральными методами и методом ПЦР-РВ (Колонофлор-16), описанными ранее. 




3. Результаты исследований
В исследование включили 47 пациентов: 28 (59,57%) мужчин и 19 (40,42%) женщин. Из 47 пациентов 11 (23,4%) имели ЖКБ и ИМТ <25 кг/м2, 13 (27,65%) — ЖКБ и ожирение, 23 (48,93%) пациента с ожирением, не имевших патологии ЖВП. В таблице 1 представлены данные по возрасту и весоростовым характеристикам пациентов в трех группах исследования.
Таблица 1. Возраст и весоростовые характеристики пациентов по группам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения.
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Возраст, годы	56,0 [42,0; 61,0]	67,0 [51,0; 72,0]	50,0 [43,0; 59,0]	0,042
Масса тела, кг	70,0 [64,0; 76,0]	87,0 [83,0; 99,0]	100,0 [90,0; 108,0]	<0,001
Индекс массы тела, кг/м2	24,22 [22,32; 24,80]	31,25 [30,82; 34,45]	33,52 [31,14; 35,56]	<0,001
Окружность талии, см	84,0 [77,0; 97,0]	100,0 [94,0; 112,0]	102,0 [95,0; 106,0]	0,003
Окружность бедер, см	98,0 [95,0; 102,0]	108,0 [101,0; 110,0]	105,0 [100,0; 112,0]	0,013
Отношение окружности талии к окружности бедер	0,86 [0,80; 0,96]	0,95 [0,92; 1,01]	0,95 [0,89; 1,03]	0,035
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса

Выявлено ожидаемое различие между сравниваемыми группами по массе тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. Пациенты с ЖКБ и ожирением были статистически значимо старше. 
Ниже приведены результаты БХ анализа крови в группах исследования (Таблица 2). 

Таблица 2. Показатели БХ анализа крови у пациентов в группах исследования
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение
p*
Фосфатаза щелочная, Ед/л
	73,0 [57,0; 80,0]	73,0 [55,0; 82,0]	71,0 [52,0; 88,0]	0,659
С-реактивный белок, мг/л
	2,5 [0,8; 7,5]	8,0 [5,1; 9,0]	4,0 [1,5; 6,0]	0,038
Инсулин, мкЕд/мл
	8,9 [4,9; 15,8]	9,8 [7,2; 18,6]	8,7 [6,4; 12,0]	0,666
АлАТ, Ед/л
	42,0 [16,0; 60,0]	23,0 [13,0; 44,0]	25,0 [18,0; 32,0]	0,296
АсАТ, Ед/л
	29,0 [14,0; 49,7]	21,9 [16,0; 39,0]	26,0 [19,0; 28,0]	0,672
Альбумин, г/л
	44,0 [42,0; 46,0]	43,0 [41,0; 45,0]	45,0 [44,0; 47,0]	0,254
Амилаза панкреатическая, Ед/л
	33,0 [24,0; 56,0]	20,0 [14,0; 30,0]	20,0 [18,0; 26,0]	0,041
Билирубин общий, мкмоль/л
	10,4 [7,3; 19,4]	7,7 [7,3; 12,6]	7,0 [5,5; 11,1]	0,203
Билирубин прямой, мкмоль/л
	3,5 [2,4; 4,4]	2,7 [2,0; 3,4]	3,2 [2,1; 5,1]	0,414
Билирубин непрямой, мкмоль/л
	8,0 [4,2; 15,0]	4,0 [3,9; 6,8]	4,8 [3,4; 7,0]	0,109
ГГТ, Ед/л
	24,0 [18,0; 32,0]	34,0 [20,0; 52,0]	25,0 [17,0; 35,0]	0,384
Глюкоза, ммоль/л
	4,9 [3,8; 5,7]	6,0 [5,2; 7,0]	5,3 [4,9; 6,9]	0,108
ЛДГ, Ед/л
	174 [132; 185]	167 [148; 192]	196 [142; 216]	0,164
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса

Показатели липидограммы и индекса HOMA-IR в сравниваемых группах были сопоставимы (Таблица 3).
Таблица 3. Показатели липидограммы и индекс HOMA-IR у пациентов по группам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение
p*
Триглицериды, ммоль/л	1,23 [1,03; 1,90]	1,70 [1,28; 2,40]	1,75 [1,43; 4,10]	0,119
Общий холестерин, ммоль/л	5,47 [4,70; 6,22]	5,56 [4,74; 6,07]	5,40 [4,35; 6,13]	0,892
Холестерин ЛПВП, ммоль/л	1,40 [1,01; 1,86]	1,23 [1,06; 1,39]	1,16 [0,92; 1,35]	0,260
Холестерин ЛПНП, ммоль/л	3,50 [2,59; 3,81]	3,21 [2,68; 3,64]	3,05 [2,60; 3,60]	0,719
Коэффициент атерогенности	2,80 [2,40; 3,60]	3,10 [2,30; 3,80]	3,70 [2,80; 4,50]	0,110
Индекс HOMA-IR	1,92 [1,11; 2,60]	2,56 [1,82; 5,54]	2,10 [1,65; 3,25]	0,384
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса

Показатели при тестировании опросником GSRS (Таблица 4) в группах значимо различались по оценке рефлюкс-синдрома и синдрома запоров. 
Таблица 4. Показатели опросника GSRS у пациентов по подгруппам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Абдоминальная боль, баллы	2,00 [1,00; 2,25]	2,00 [1,00; 3,00]	1,33 [0,67; 1,67]	0,091
Рефлюкс-синдром, баллы	1,33 [1,00; 2,33]	1,50 [1,33; 2,33]	3,00 [2,00; 3,50]	0,001
Диарейный синдром, баллы	1,33 [1,00; 3,00]	1,60 [1,33; 2,33]	1,67 [1,33; 2,67]	0,280
Диспептический синдром, баллы	1,75 [1,33; 2,50]	2,25 [2,00; 2,75]	2,25 [1,50; 3,00]	0,397
Синдром запоров, баллы	1,00 [1,00; 2,00]	2,00 [1,33; 3,33]	1,67 [1,33; 2,67]	0,017
Средний балл	1,75 [1,32; 2,08]	2,32 [1,83; 2,47]	2,20 [1,60; 2,87]	0,097
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса
Показатели выраженности депрессии и тревожности, определяемые при помощи опросников Спилбергера — Ханина и Бэка, значимо не различались в исследуемых подгруппах (Таблица 5).
Таблица 5. Показатели депрессии и тревожности у пациентов по подгруппам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Опросник Бека, баллы	7,0 [4,0; 11,0]	7,0 [4,0; 20,0]	4,0 [2,0; 8,0]	0,157
Опросник Спилбергера — Ханина
Реактивная тревожность, баллы	37,0 [31,0; 48,0]	44,0 [35,0; 54,0]	44,0 [35,0; 48,0]	0,441
Продолжение таблицы 5
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Опросник Спилбергера — Ханина
Личностная тревожность, баллы	38,0 [34,0; 55,0]	49,0 [39,0; 54,0]	42,0 [31,0; 48,0]	0,291
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса
Согласно данным опросника SF-36 показатели всех шкал были сравнимы во всех подгруппах (Таблица 6).
Таблица 6. Результаты заполнения пациентами опросника SF-36 у пациентов по подгруппам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Шкала PF, баллы	90,0
[55,0; 100,0]	70,0 [50,0; 85,0]	80,0 [75,0; 90,0]	0,128
Шкала RP, баллы	100,0
[0,0; 100,0]	50,0 [25,0; 100,0]	50,0
[25,0; 100,0]	0,402
Шкала BP, баллы	80,0
[31,0; 100,0]	70,0 [40,0; 70,0]	62,0
[50,0; 100,0]	0,908
Шкала GH, баллы	55,0 [45,0; 70,0]	45,0 [35,0; 60,0]	65,0 [45,0; 75,0]	0,197
Шкала VT, баллы	60,0 [45,0; 80,0]	45,0 [35,0; 60,0]	65,0 [50,0; 70,0]	0,121
Шкала SF, баллы	75,0
[50,0; 100,0]	50,0 [37,5; 62,5]	62,5
[50,0; 100,0]	0,072
Шкала RE, баллы	66,6
[33,3; 100,0]	66,6 [33,3; 100,0]	66,6
[33,3; 100,0]	0,771
Шкала MH, баллы	68,0 [52,0; 84,0]	64,0 [48,0; 64,0]	56,0 [44,0; 68,0]	0,348
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса

Ниже приведены результаты исследования микрофлоры у пациентов в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения (Таблица 7). У пациентов с ожирением в сравнении с группами с ЖКБ отмечено некоторое уменьшение общей бактериальной массы.


Таблица 7. Результаты исследования микрофлоры у пациентов в зависимости по подгруппам в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения
	Пациенты с ЖКБ
(n = 11)	Пациенты с ЖКБ и ожирением
(n = 13)	Пациенты с ожирением
(n = 23)	Значение p*
Общая бактериальная масса, lg (КОЭ/г)	12,48
[12,00; 13,30]	12,30 [9,90; 13,00]	11,45
[10,00; 12,00]	0,045
Lactobacillus spp., lg (КОЭ/г)	5,69 [2,74; 6,75]	6,48 [0,00; 7,30]	5,00 [0,00; 5,00]	0,181
Bifidobacterium spp., lg (КОЭ/г)	9,30
[8,30; 10,47]	9,48 [9,30; 10,00]	8,95
[8,30; 10,00]	0,266
Escherichia coli, lg (КОЭ/г)	7,69 [6,70; 7,95]	7,30 [6,70; 9,00]	8,00 [6,60; 8,30]	0,964
Bacteroides spp., lg (КОЭ/г)	11,00
[10,30; 13,30]	11,30 [9,78; 13,00]	11,30
[9,95; 12,00]	0,836
Faecalibacterium prausnitzii, lg (КОЭ/г)	10,00
[9,70; 11,30]	10,30 [8,95; 10,60]	9,54
[8,70; 10,30]	0,248
Bacteroides thetaomicron, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 8,60]	0,00 [0,00; 6,90]	6,63 [0,00; 8,00]	0,418
Akkermansia muciniphila, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	1,00 [0,00; 7,90]	0,00 [0,00; 6,30]	0,404
Enterococcus spp., lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 4,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,057
Escherichia coli enteropathogenic, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,204
Staphylococcus aureus, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,328
Clostridium perfringens, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,804
Продолжение таблицы 7
	Пациенты с СРК с диареей                     (n = 15)	Пациенты с СРК диареей и ожирением
(n = 15)	Пациенты с ожирением
(n = 15)	Значение p*
Proteus vulgaris/mirabilis, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 4,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,486
Citrobacter spp., lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,332
Enterobacter spp., lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 6,90]	0,00 [0,00; 6,60]	0,087
Fusobacterium nucleatum, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,305
Parvimonas micra, lg (КОЭ/г)	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,00 [0,00; 0,00]	0,105
* при сравнении трех групп при использовании критерия Краскелла — Уоллиса

У 20 пациентов с ЖКБ (4 (20%) мужчины, 16 (80%) женщин), которым проводилась плановая ХЭ, в процессе оперативного вмешательства была забрана желчь и участок стенки желчного пузыря для исследования микробиоты.   Медиана возраста пациентов составила	47,4 (ХХ; ХХ) лет. Шесть пациентов (30%) имели ИМТ<25 кг/м2, 14 (70%) пациентов страдали ожирением. 
У 11 (55%) пациентов при помощи ПЦР-РВ удалось выявить из желчного пузыря микроорганизмы, являющиеся представителями кишечной микробиоты. Показатель общего микробного числа варьировал от 105 до 1016 КОЕ/мл. 

 
Количественная оценка состава микробиоты желчного пузыря у 20 пациентов с ЖКБ методом ПЦР-РВ  представлена в  таблице  8. 

Таблица 8. Количественная оценка состава микробиоты желчного пузыря у пациентов с ЖКБ методом ПЦР-РВ
Номер пациента	Общая бактериальная масса   	 Lactobacillus spp.	Bifidobacterium spp.	Escherichia coli	Bacteroides fragilis group	Escherichia coli enteropathogenic	Enterococcus spp.	Bacteroides thetaiotaomicron	Enterobacter spp. / Citrobacter spp.
1	2*10^5	0	0	0	0	0	0	0	0
2	0	0	7*10^5	6*10^5	10^7	0	0	0	2*10^7
3	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	3*10^16	0	0	4*10^14	2*10^16	0	0	0	0
6	2*10^7	0	5*10^7	5*10^6	2*10^7	0	0	0	0
7	7*10^15	10^16	3*10^16	10^14	0	0	0	0	0
8	0	0	0	0	0	0	0	0	0
9	4*10^16	5*10^16	0	4*10^14	0	0	0	0	0
10	4*10^16	0	0	7*10^14	0	0	10^16	0	0
11	0	0	0	0	0	0	0	0	0
12	7*10^15	0	10^16	10^14	0	0	0	0	0


Продолжение таблицы 8.
Номер пациента	Общая бактериальная масса   	 Lactobacillus spp.	Bifidobacterium spp.	Escherichia coli	Bacteroides fragilis group	Escherichia coli enteropathogenic	Enterococcus spp.	Bacteroides thetaiotaomicron	Enterobacter spp. / Citrobacter spp.
13	0	0	0	0	0	0	0	0	0
14	5*10^16	0	0	0	0	0	0	0	0
15	0	0	0	0	0	0	0	0	0
16	7*10^15	0	0	4*10^14	0	2*10^14	4*10^16	2*10^16	0
17	0	0	0	0	0	0	0	0	0
18	0	0	0	0	0	0	0	0	0
19	5*10^16	0	5*10^16	8*10^14	5*10^16	0	2*10^16	0	0
20	5*10^16	7*10^16	0	0	0	0	0	0	0
 
В таксономической структуре желчного пузыря у пациентов преобладали Bifidobacterium spp., Bacteroides spp., E. coli, Lactobacillus spp (рисунок 2).

Рисунок 2. Микробиота ЖП у пациентов с ЖКБ, изученная методом ПЦР-РВ
 

В процессе посева содержимого желчного пузыря на питательные среды были выявлены только представители энтерококков, что обуславливается невозможностью культивирования анаэробной флоры на стандартных питательных средах.  Энтерококки были выявлены у 7 (35%) пациентов: у 4 был выявлен Enterococcus faecium, у 2 – Enterococcus  faecalis, у 1 пациента Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis.
Выделенные в процессе культивирования штаммы Enterococcus faecium и Enterococcus  faecalis изучались ПЦР-РВ с праймерами для выявления детерминант патогенности. Выделенные у Enterococcus faecium и Enterococcus  faecalis гены факторов патогенности  представлены в таблице 9. 
 
Таблица 9. Факторы патогенности штаммов энтерококков, выделенных из желчного пузыря у пациентов с ЖКБ
Номер штамма	Вид	Гены факторов патогенности
		esp	asa	efa	gel	spr	fsr	vanA
1	E.faecium	-	-	-	-	-	-	-
2	E.faecium	-	+	-	+	+	+	-
3	E.faecium	-	+	-	+	+	+	-
4	E.faecalis	+	+	+	+	+	+	-
5	E.faecium	-	-	-	-	-	-	-
6	E.faecalis	+	+	+	+	+	+	-
7	E.faecium	-	-	-	-	-	-	+
8	E.faecalis	+	+	+	+	+	+	-

У энтерококков, обнаруженных в желчном пузыре, определялся широкий спектр генов патогенности. У одного штамма E. faecium определялся ген резистентности к ванкомицину – vanA. 
Микробиоту из желчного пузыря удалось выделить у 2 (50%) пациентов без ожирения и у 9 (56,25%) пациентов с ожирением. Учитывая малые группы сравнения по компонентному составу желчного пузыря у пациентов с нормальным весом и ожирением не представляется возможным.










ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В проведенном исследовании не удалось выявить значимых механизмов коморбидности ЖКБ и ожирения, связанных с микробиотой и психологическим статусом. По составу кишечная микробиота у пациентов с коморбидностью ожирения и ЖКБ, значимо не отличалась от микробиоты пациентов с ЖКБ. Также пациенты, в зависимости от наличия ЖКБ и ожирения, значимо не отличались между собой по уровню тревожности, депрессивной симптоматики и качества жизни.
Так же была изучена микробиота желчного пузыря у 20 пациентов с ЖКБ, которым проводилась плановая ХЦЭ. Содержимое желчного пузыря не являлось стерильным у 11 (55%) пациентов. Доминирующими микроорганизмами по результатам ПЦР-РВ (Колонофлор-16) являлись Bifidobacterium spp., E. coli, Bacteroides spp., Lactobacillus spp. При посеве содержимого желчного пузыря на питательные среды у 7 (35%) пациентов были выделены бактерии семейства энтерококков - Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Учитывая малый размер выборки, выявить различия микробиоты желчного пузыря у пациентов с ожирением (6 пациентов) и без ожирения (5 пациентов) не представляется возможным. 
В результате проведения двух этапов НИР было обнаружено позитивное влиянии аутопробиотика на метаболические процессы в организме за счет регулирования гормональной активности ЖКТ, потока нутриентов, бактериальных метаболитов и желчных кислот. Кишечная микробиота, ее миграция из просвета кишечника в ЖВП у пациентов с ожирением может играть ключевую роль в развитии ЖКБ  у данной группы пациентов. 
Гипотеза о роли ожирения в развитии патологии ЖВП через усиление метаболических расстройств (влияние на желчные кислоты и холестерин, как следствие, изменение кинетики желчи) и моторных нарушений [38] нуждается в дальнейшей разработке и более детальном изучении.
медицина, терапия, гастроэнтерология, геронтология, общая врачебная практика, общая хирургия, абдоминальная хирургия
Виктория
Декканова
Дмитриевна
старший лаборант
Отсутствует
Отсутствует
-
-
РОССИЯ
Виктория
Декканова
Дмитриевна
старший лаборант
РОССИЯ
76.29.29
Внутренние болезни
03.02.PY
MEDICINE, GENERAL & INTERNAL
Виктория
Декканова
Дмитриевна
РОССИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛЫХ ФОРМ ПРЕДПРИЯТИЙ В НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ СФЕРЕ"
1027739479734
СЕРГЕЙ
ПОЛЯКОВ
ГЕННАДЬЕВИЧ
Организация
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере"
Федеральные государственные бюджетные учреждения
Виктория
Декканова
Дмитриевна
Физическое лицо
РОССИЯ