Способ прогнозирования эффективности проводимого лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени
вирус папилломы лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени
Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и предназначено для лечения вируса папилломы индуцированных (ВПЧ) цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) у пациенток репродуктивного возраста. Осуществляют обследование больных, определяют три показателя: возраст пациентки, вирусную нагрузку Ig ВПЧ на 10*5 копии до лечения, Категория_TBS_код, и осуществляют оценку эффективности проводимого лечения (у) по формуле. При значении у = от -1 до 0 баллов прогнозируют отсутствие эффекта от проводимого лечения, а при значениях y = от 1 балла и выше прогнозируют благоприятный исход проводимого лечения. Способ позволяет повысить эффективность лечения, за счёт возможности прогнозирования развития прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий, персонализировано подходить к терапии пациентов в разной возрастной группе, а также минимизирует риск развития рака шейки матки. 6 табл., 3 пр.


Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии и предназначено для лечения вируса папилломы индуцированных (ВПЧ) цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) у пациенток репродуктивного возраста.
Известны методы лечения CIN I-II, ассоциированных с ВПЧ, описанные в RU 2 482 866 C2 - Способ лечения папилломавирусных инфекций, реализуемый через индукцию интерлейкина-18, а также в RU 2 520 746 C1 - Способ использования иммунологических маркеров для прогноза прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Их недостаток состоит в том, что в них отсутсвует оценки эффективности лечения в зависимости от возраста пациенток, количественным показателем вирусной нагрузки ВПЧ и изначальной степенью интраэпителиального поражения шейки матки.
Задачей нашего изобретения является создание рационального и точного способа прогнозирования эффективности проводимого лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени, что позволяет более персонализировано подойти к терапии больных.
Технический результат достигается путем создания математической модели, включающий три достоверных показателя: возраст пациентки, степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I/CIN II), вирусная нагрузка вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Установлено, что эти показатели являются высоко значимыми критериями для прогнозирования эффективности проводимого лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени. Способ является простым, быстровыполнимым, недорогим методом диагностики. Построенная математическая модель позволит персонализировано подходить к назначению обоснованной терапии.
Способ реализуется следующим образом.
Для разработки заявленного способа было проведено обследование 172 женщины с верифицированными цервикальными интраэпителиальными поражениями I-II степени по результатам жидкостной онкоцитологии и обязательно подтвержденные гистологически. Среди исследуемых нами женщин амбулаторно-поликлинического приема ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена у 100 % (n=172). Это являлось критерием отбора данного исследования. Возраст обследованных женщин варьировал от 19 до 49 лет. Далее были сформированы 2 группы:
1 группа в количестве 86 пациенток с CIN I, вызванной вирусами ВПЧ высокого онкогенного риска;
2 группа в количестве 86 пациенток с CIN II, вызванной вирусами ВПЧ высокого онкогенного риска.
Для прогнозирования результатов лечения все пациенты были условно разделены на 2 возрастные группы (до 40 лет и 40 лет и старше). Сравнение данных подгрупп выявило достоверную разницу между группами (р=0,0482).
Следующим шагом было проведение многофакторного анализа, результатом которого стала математическая модель, позволяющая прогнозировать результат лечения (в баллах) в зависимости от возраста пациентки и клинических параметров до проводимого лечения.
С целью оценки клеточного состава и выявления наличия атипичных эпителиальных клеток было проведено цитологическое исследование мазков с шейки матки у обследуемых женщин. Материалом для цитологического исследования являлся соскоб из цервикального канала, зоны трансформации и с поверхности шейки матки, полученный с помощью одноразовой цервикальной щеточки. Оценка результатов цитологического исследования проводилась согласно общим положениям системы информативной классификации Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г. (таблица 1).
Таблица 1 - Критерии цитологической оценки образца в соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS).
Адекватность образца	- Удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)
- Неудовлетворительный (причина)
    Интерпретация/результат исследования    
- Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности	   
- Цитограмма в пределах нормы	-Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически соответствующие Actinomyce ssp.; клеточные изменения, соответствующие герпес-вирусной инфекции - Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе; атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.
- Атипия клеток многослойного плоского эпителия	- Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H) - Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I - Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN III - Плоскоклеточный рак
- Атипи яэндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия	- Атипичные железистые клетки (AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS) - Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические: эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS) – Эндоцервикальная аденокарцинома insitu (AIS) - Аденокарцинома
- Другое	- Эндометриальные клетки у женщины старше 40 лет
В качестве метода выявления ДНК ВПЧ ВКР использовалась ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени при помощи диагностического комплекта «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», согласно рекомендациям производителя ФБУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г.Москва).
Для обработки взятого клинического материала (клеточный материал и поверхностный эпителий из влагалищной порции шейки матки, области зоны трансформации (ЗТ) и цервикального канала) и выделения ДНК использовался набор реагентов «АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ» (ООО «НекстБио», Россия).
Анализ данных осуществлялся автоматически в программном обеспечении, соответствующем используемому оборудованию. Принципы, лежащие в основе автоматического анализа данных таковы, что сигнал в данной пробирке по данному каналу считается положительным, если соответствующая кривая накопления флуоресценции пересекает линию порога. Характеристикой данного сигнала является пороговый цикл - цикл, которому соответствует точка пересечения флуоресцентной кривой и линии порога. Именно значения пороговых циклов, а так же их присутствие или отсутствие анализируются программой автоматического учета результатов «AmpliSens FRT HR HPV GenotypeQuantResults Matrix.xls». В соответсвие с этит значениями автоматически проходило построение калибровочной прямой и расчет концентраций ДНК человека и ДНК ВПЧ. Конечный результат нормированной концентрации ДНК ВПЧ на количество клеток человека рассчитывали по формуле:
Ig×200000] = Ig(ВПЧ на 100 тыс клеток)
Результаты концентрации ДНК ВПЧ выражались в Ig (ВПЧ. на 100 тыс. клеток) и оценивались следующим образом: менее 3 Ig -малозначимая, от 3 Ig до 5 Ig —клинически значимая и более 5 Ig - повышенная вирусная нагрузка (табл. 2).
Таблица 2 - Клинически значимая вирусная нагрузка во взятых образцах
Результат Ig (копий ДНК ВПЧ. на 100 тыс. клеток)	Трактовка
< 3	Клинически малозначимая
3-5	Клинически значимая. Нельзя исключить дисплазию, существует риск развития дисплазии.
> 5	Клинически значимая, повышенная. Высокая вероятность наличия дисплазии.
Амплификацию и детекцию ВПЧ ВР с определением генотипа и вирусной нагрузки, а также анализ результатов проводили на приборе «CFX96» («BioRad», США).
В модель были включены следующие показатели: возраст пациентки, вирусная нагрузка до лечения, а также категория по TBS до лечения (предварительно данный параметр был закодирован, CIN II – 0, CIN I – 1).
Коэффициенты модели (В) для включенных в модель фактором, а также значимость указанных параметров приведены в таблице 3.
Кроме того, в таблице 3 даны оценки качества модели:
- коэффициент детерминации (R2=0,1171120570), определяющий ее информационную значимость;
- значение F-критерия (F(3,168) = 11,568) и уровень значимости модели (p<0,0000),
определяющие статистическую значимость модели.
Таблица 3 – Результаты множественной регрессии
N=172	Итоги регрессии для зависимой переменной: Результат лечения
l=0,10000 R=0 ,41377011 R2=0 ,17120570 Скоррект.R2=0 ,15640580
F(3,168)=11,568 p<0,00000 Станд. ошибка оценки: 2,0421
	БЕТА	Стандарт. ошибка БЕТА	В	Стандарт. ошибка
В	t(168)	p-уровень
Свободный член			4,9476	1,0512	4,7065	0,0000
Возраст пациентки	-0,1635	0,0695	-0,0640	0,0272	-2,3522	0,0198
Вирусная нагрузка Ig ВПЧ на 10 *5 копии до лечения	0,1765	0,0703	0,0182	0,0073	2,5104	0,0130
Категория_TBS_код	-0,2829	0,0699	-1,2541	0,3100	-4,0459	0,0001
Степень влияния независимых факторов на результат проводимого лечения (таблица 4) рассчитывался, исходя из величины стандартизированных коэффициентов регрессии ВЕТА (по результатам регрессионного анализа) с помощью формулы:
 
Таблица 4 – Степень влияния факторов на результат лечения
Фактор	BETA	Степень влияния  , %
Возраст пациентки	-0,1635	10,37
Вирусная нагрузка Ig ВПЧ на 10 *5 копии до лечения	0,1765	11,20
Категория_TBS_код	-0,2829	17,95
Таким образом, наибольшее влияние на результат лечения оказывает категория по TBS (17,95%), меньше вирусная нагрузка (11,20%) и возраст (10,37%).
Способ прогнозирования результатов лечения CIN I и СIN II, включающий обследование больных, отличающийся тем, что с помощью математической модели на основании трех достоверных информативных показателей: возраст пациентки, вирусная нагрузка ВПЧ ВКР и категория по TBS (CIN I – CIN II) осуществляют комплексную математическую оценку.
Модель для диагностики характера течения заболевания и прогноза эффективности лечения имеет вид математической формулы:
у = 4,9476-0,064×х1+0,0182×х2–1,2541×х3, (2)
где у – результат лечения (в баллах), х1 – возраст пациентки, х2 – вирусная нагрузка Ig ВПЧ на 10*5 копии до лечения, х3 – Категория_TBS_код.
Результат лечения оценивался в виде изменения бальных оценок (таблица 5).
Таблица 5–Бальная оценка изменения категории по TBS в результате лечения CIN I/CIN II
CIN I	СIN II
y	Изменение категории по TBS в результате лечения	y	Изменение категории по TBS в результате лечения
(0 баллов)	CIN I	(0 баллов)	CIN I/CIN II
(1 балл)	Ascus	(1 балл)	CIN I
(2 балла)	Цитограмма воспаления	(2 балла)	Ascus
(3 балла)	метаплазия	(3 балла)	цитограмма воспаления
(4 балла)	NILM	(4 балла)	метаплазия
(-1 балл)	СINI/CIN II	(5 баллов)	NILM
В таблице 6 приведены данные дисперсионного анализа полученной регрессионной модели и оценки ее информативности. Вклад факторов, включенных в модель (Регресс. = 144,7166), составляет 17,12% от общей суммы квадратичных отклонений параметра у, а часть вклада (82,88%) вносят неучтенные (случайные) факторы (Остатки = 700,5625), что свидетельствует о степени информационной способности модели. По величине F-критерия, F = 11,568 с уровнем значимости p=0,0000 модель можно считать значимой и достоверной.
Таблица 6 – Результаты дисперсионного анализа
	Сумма квадратов	Степень свободы	Среднее квадратичное	F	p-уровень
Регресс.	144,7166	3	48,23887	11,56803	0,000001
Остатки	700,5625	168	4,17001		
Итого	845,2791				
Полученная модель прогнозирования результатов лечения позволяет путем подстановки в указанную формулу значений параметров «возраст», «вирусная нагрузка» и «категория по TBS» получить бальную оценку проводимого лечения.
Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациентка Л., 22 лет с диагнозом: CIN I, ВПЧ ВКР (+) 52, 56 типы. Вирусная нагрузка 4 Ig ВПЧ на 10 *5 копии до лечения.
Модель для диагностики характера течения заболевания в данном случае имеет вид (х1 = 22, х2 = 4, х3 = 1):
у = 4,9476 – 0,064×22+0,0182×4 – 1,2541×1 = 2,3583 (2 балла)
Прогнозируемая категория по TBS – Цитограмма воспаления
Пример 2
Пациентка Ю., 43 лет с диагнозом: CIN II, ВПЧ ВКР (+) 51 тип. Вирусная нагрузка 4,9 Ig ВПЧ на 10 *5 копии до лечения.
Модель для диагностики характера течения заболевания в данном случае имеет вид (х1 = 43, х2 = 4,9, х3 = 0):
у = 4,9476 – 0,064×43+0,0182×4,9 – 1,2541×0 = 2,28478 (2 балла)
Прогнозируемая категория по TBS – ASCUS
Пример 3.
Пациентка А., 31 лет с диагнозом: CIN II, ВПЧ ВКР (+) 31 тип. Вирусная нагрузка 3,3 Ig ВПЧ на 10 *5 копии до лечения.
Модель для диагностики характера течения заболевания в данном случае имеет вид (х1 = 31, х2 = 3,3, х3 = 0):
у = 4,9476 – 0,064×31+0,0182×3,3 – 1,2541×0 = 3,02366 (3 балла)
Прогнозируемая категория по TBS – Цитограмма воспаления
В новые признаки изобретения входят: возраст пациентки, степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I/CIN II), вирусная нагрузка вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Установлено, что эти показатели являются высоко значимыми критериями для прогнозирования эффективности проводимого лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени. 
Таким образом, предложенный способ объективен, достоверен и может быть использован для прогноза развития прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий, что позволяет, персонализировано подходить к терапии пациентов в разной возрастной группе. Поэтому назначение пациентам дополнительно к стандартной терапии иммунотерапии будет способствовать повышению эффективности лечения, а также минимизировать риск развития рака шейки матки.
Формула изобретения
Способ прогнозирования эффективности проводимого лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени, включающий обследование больных, отличающийся тем, что определяют три показателя: возраст пациентки, вирусную нагрузку Ig ВПЧ на 10*5 копии до лечения, Категория_TBS_код, и осуществляют оценку эффективности проводимого лечения (у) по формуле:
у = 4,9476-0,064×х1+0,0182×х2–1,2541×х3, (2)
где у – результат лечения в баллах, х1 – возраст пациентки, х2 – вирусная нагрузка Ig ВПЧ на 10*5 копии до лечения, х3 – Категория_TBS_код, при этом при CIN II – 0, CIN I – 1,
при значении у = от -1 до 0 баллов прогнозируют отсутствие эффекта от проводимого лечения, а при значениях y = от 1 балла и выше прогнозируют благоприятный исход проводимого лечения.
Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и предназначено для лечения вируса папилломы индуцированных (ВПЧ) цервикальных интраэпителиальных неоплазий I-II степени (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) у пациенток репродуктивного возраста. Осуществляют обследование больных, определяют три показателя: возраст пациентки, вирусную нагрузку Ig ВПЧ на 10*5 копии до лечения, Категория_TBS_код, и осуществляют оценку эффективности проводимого лечения (у) по формуле. При значении у = от -1 до 0 баллов прогнозируют отсутствие эффекта от проводимого лечения, а при значениях y = от 1 балла и выше прогнозируют благоприятный исход проводимого лечения. Способ позволяет повысить эффективность лечения, за счёт возможности прогнозирования развития прогрессирования цервикальных интраэпителиальных неоплазий, персонализировано подходить к терапии пациентов в разной возрастной группе, а также минимизирует риск развития рака шейки матки
Ольга
Виноградова
Павловна
профессор кафедры акушерства и гинекологии ПИУВ-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Доктор медицинских наук
Доцент
0
0
644513
РОССИЯ
Денис
Вихрев
Владимирович
директор
РОССИЯ
76.29.48
Акушерство и гинекология
03.02.SD
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Ольга
Виноградова
Павловна
проведение исследований
РОССИЯ
Ольга
Епифанова
Викторовна
проведение исследований
РОССИЯ
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ - ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739445876
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Филиалы юридических лиц
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ - ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739445876
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Филиалы юридических лиц