Способ лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран
фаготерапия фагопрофилактика бактериофаг комбустиология ожоговая рана персонализированный подход инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии и может быть использовано для лечения и профилактики бактериальных раневых инфекций любой локализации у ожоговых пациентов.
В настоящее время возрастающая антибиотикорезистентность и отсутствие в ближайшей перспективе новых антибактериальных средств становится важной проблемой обеспечения качества медицинской помощи и наносит современному здравоохранению значительный ущерб. В связи с этим постепенно уменьшается спектр антимикробных средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, что возрождает интерес к фаготерапии и фагопрофилактике. Одним из перспективных направлений преодоления феномена антибиотикорезистентности является исследование возможности использования бактериофагов [1, 2]. Бактериофаги - это вирусы, способные при встрече с бактериальной клеткой разрушать её. Препараты бактериофагов обладают рядом очевидных преимуществ, в числе которых полная совместимость с любыми лекарственными средствами, отсутствие побочных, токсических и тератогенных эффектов, а также высокая избирательность, быстрое действие и глубокое проникновение в очаг инфекции. Поэтому сегодня бактериофаги нашли применение в разных сферах человеческой деятельности, включая био- и нанотехнологии, генетическую инженерию и медицину (для идентификации возбудителей, лечения и профилактики инфекционных заболеваний) [3,4,5].
Большое место в лечении ожоговых пациентов отводится борьбе с возникновением раневой инфекции, в том числе связанной с оказанием медицинской помощи. Внутрибольничные раневые инфекции, возникая, с одной стороны, утяжеляют состояние пациента, с другой — снижают эффективность уже разработанных схем лечения, увеличивают длительность заболевания и вероятность возникновения осложнений [5]. 
Факторами, влияющими на течение заболевания и частоту развития благоприятных клинических исходов, являются этиология инфекционного раневого процесса и величина бактериальной нагрузки ˃104 - 105 КОЕ / г [6,7]. С учетом формирования в каждом медицинском учреждении характерного спектра эпидемиологически значимых микроорганизмов необходимо разрабатывать персонализированный подход к подбору бактериофага, который планируется ввести в состав раневого покрытия. Это позволит оперативно реагировать на изменения микрофлоры и эффективно противодействовать опасности внутрибольничного инфицирования. Колонизация ожоговой области антибиотикорезистентными микроорганизмами и результат их жизнедеятельности приводит к дополнительному нарушению окислительно-восстановительных процессов, снижению антиоксидантной защиты, усилению локальной гипоксии и приводит к медленному закрытию ожогового дефекта [8]. Особенностью длительно существующей ожоговой раны является воздействие микрофлоры, всегда колонизирующей ожоговые раны с одной стороны, а с другой - сниженный уровень ангиогенеза в результате ожоговой болезни. Ангиогенез является базовым биологическим механизмом, обеспечивающим заживление ожоговой раны, доставку кислорода и питательных веществ. В связи с этим вопрос местного применения антигипоксантов, в частности янтарной кислоты, в лечении ожоговых пациентов становится актуальным [8,9]. 
В хирургической практике недостаточно разработаны и внедрены научно-обоснованные технологии лечения и профилактики раневых инфекций у ожоговых пациентов с применением локальных специфических антимикробных препаратов. Поэтому данный вопрос поиска новых возможностей применения бактериофагов в раневых покрытиях для ожоговых ран является актуальным. Несколько исследовательских групп во всем мире работают над созданием локального искусственного депо бактериофагов с длительным сохранением их достаточной концентрации в зоне инфекционного процесса. Однако до настоящего времени не проводилось исследований по созданию композиции бактериофага и раневого гидрогелевого покрытия, способного доставлять активные фаговые частицы к инфицированной ожоговой ране на коже в максимальной концентрации с сохранением литической активности с целью длительного специфического и неспецифического терапевтического эффекта. 
Основным отличием бактериофагов является селективное, направленное и локальное воздействие в ожоговой ране. Применяемые на сегодняшний момент технологии лечения инфицированных ожоговых ран имеют ряд недостатков: обычные повязки на ожоговые раны высыхают через 3-4 часа, что требует частой смены повязок (увеличение материальных ресурсов на 35%); накладываемые на раны мази с антисептиком имеют недостаточный антимикробный эффект в силу высокой частоты распространения резистентной микрофлоры. Так 85% инфекций ожоговых ран вызваны мультирезистентными бактериями [2-5,10], что значимо снижает терапевтический потенциал применяемых в лечебно-диагностическом процессе местных антимикробных средств.
Особый интерес представляет возможность насыщать полимерную пленку, являющуюся заготовкой для гидрогелевого раневого покрытия, раствором, содержащим бактериофаги, которые воздействуют на актуальную в конкретной медицинской организации микрофлору. Это дает возможность своевременно реагировать на появление в области ожоговой раны антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Однако, в состав современных раневых покрытий, содержащих бактериофаги, полученных при промышленном производстве, невозможно заранее подобрать тип бактериофага к актуальному именно в данной медицинской организации патогену. Кроме того, необходимо решить технически сложную задачу сохранения жизнеспособности бактериофагов в период создания, транспортировки и хранения повязки, а предлагаемые авторами технологии, обеспечивающие длительный срок годности раневых покрытий, достаточно трудоемки и дорогостоящи [11,12].
Способ местного применения бактериофага подробно описан в [11] и заключается в обильном орошении раневой поверхности раствором, содержащим бактериофаги и затем наложении на рану марлевой повязки. Способ имеет недостаток - поскольку бактериофаги функционируют только во влажной среде с определенными химико-физическими параметрами, при высыхании марлевой повязки их активность резко падает. Это требует повторного периодического обильного смачивания повязки раствором бактериофага и частых перевязок. С целью упрощения технологии применения и удлинения срока активности бактериофагов на раневой поверхности предлагается осуществлять их иммобилизацию в структуре полимерных носителей.
В работе [12] осуществлена ковалентная иммобилизация бактериофага на наноструктурированном носителе в виде нетканого нановолокнистого материала из поликапролактона. При этом иммобилизованные бактериофаги ориентированы таким образом, что их расположение позволяет им воздействовать на бактерии: капсид прочно связан с носителем, а хвост остается свободным. В другой работе с целью промышленного получения раневых покрытий с бактериофагами исследовано влияние типа полимерной матрицы на активность бактериофагов, иммобилизованных в структуре покрытий путем введения в раствор полимера и последующего высушивания разными способами [10]. Однако при этом не дана характеристика используемых полимеров (молекулярная масса, степень замещения карбоксиметилцеллюлозы, содержание ацетильных групп в поливиниловом спирте и т.д.), что может существенно влиять на активность иммобилизованных бактериофагов. Кроме того, не указывается рН композиций, что является важным для стабильности бактериофагов. Наилучшие результаты получены авторами [10] при иммобилизации стафилококкового и синегнойного фагов в структуре полимерной биодеградируемой повязки из полиэфирамида с использованием лиофильной сушки. Описанный способ [10] имеет недостатки: невозможно выполнить подбор бактериофага к актуальному именно в данной медицинской организации патогену, поскольку иммобилизация бактериофагов широкого спектра действия выполняется заранее, в промышленных условиях, без учета чувствительности конкретного штамма микроорганизма; сохранение жизнеспособности бактериофагов в период создания, транспортировки и хранения повязки с помощью лиофилизации является трудоемкой и дорогостоящей технологией; не конкретизирован способ обеспечения стерильности повязки. 
Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ профилактики инфекционных процессов в области аутодермотрансплантата в послеоперационном периоде [13]. Способ заключается в создании вокруг реципиентной раны среды из гелевой пластины и раствора бактериофагов, обладающих по данным ретроспективного анализа чувствительностью к основным возбудителям раневых инфекций в стационаре.
Однако этот способ имеет недостатки:
1) отсутствует возможность выполнить персонализированный подбор бактериофага к микрофлоре раны конкретного пациента согласно чувствительности микроорганизмов, в том числе в условиях ex tempore;
2) отсутствие дополнительного неспецифического воздействия на раневую поверхность, влияющего на процесс ангиогенеза в ране.
Указанные недостатки значительно снижают эффективность способа.
Таким образом, существует нерешенная техническая задача создания способа лечения длительно существующих ожоговых ран, обеспечивающего совместный эффект стимуляции ангиогенеза и антибактериального действия, препятствующего торможению ангиогенеза бактериями в рамках одного раневого покрытия с возможностью индивидуального подбора компонентов. Техническим противоречием в данной ситуации является то, что для обеспечения эффективного действия бактериофагов, уничтожающих патогенную флору, которая препятствует ангиогенезу,  необходима щелочная среда в тканях раны, а для повышения активности ангиогенеза и эффективного действия янтарной кислоты требуется кислотная среда в тканях раны. Необходимыми условиями являются: недорогие и доступные компоненты, а также возможность создания раневого покрытия ex tempore для замены бактериофага при изменении чувствительности микрофлоры.
Технический результат от использования предлагаемого способа заключается в элиминации патогенных микроорганизмов и усилении активности ангиогенеза в области длительно существующей ожоговой раны, обеспечивающем подготовку реципиентного ложа раны к кожной пластике. Указанный технический результат достигается тем, что методом микробиологического анализа выявляют микрофлору, колонизирующую ожоговую рану, подготавливают раствор бактериофага с литической активностью не менее «++++» к выделенному бактериальному патогену и антигипоксант (янтарную кислоту), затем готовят гидрогелевое раневое покрытие путем последовательного наложения на рану сначала  гидрогелевой пластины, полученной из пленки  из поливинилового спирта, содержащей фосфатный буфер с рН 6,6 ÷ 7,8 в количестве (1÷3) × 10-5 моль/г,  к которой добавлено 0,05-0,2 мл/см2 раствора бактериофага, предпочтительно 0,1 мл/см2, к которым чувствительны выявленные госпитальные патогены, затем  формируют прокладку - временный изолятор путем нанесения на пластину с бактериофагом силоксанового полимера, на который накладывают гидрогелевую пластину, полученную из пленки  из поливинилового спирта без фосфатного буфера, к которой добавлен стерильный раствор антигипоксанта (янтарной кислоты) в концентрации 0,26 мг/г из расчета 0,1 мл/см2.
 Пленка выполнена из поливинилового спирта  – гидрофильного биосовместимого полимера, который является подходящей матрицей для иммобилизации биоактивных веществ. В составе пленки используется поливиниловый спирт с содержанием ацетильных групп не более 2 %. Для создания рН, оптимального для бактериофага, в состав пленки вводят фосфатный буфер с рН 6,6 ÷ 7,8 в количестве (1÷3) ×10-5 моль/г (сухой остаток). Толщина пленок может варьироваться от 30 мкм до 70 мкм. При нанесении на повязку раствора пленка впитывает его, набухает в течение 1-2 мин и преобразуется в гель с образованием гелевой пластины.  При меньшем чем 0,05 мл/см2 раствора, гель не образуется, количество большее, чем 0,2 мл/см2 ведет к нецелевому расходу раствора, поскольку степень набухания пленки от 500 до 1200%. 
Прокладка-изолятор между гидрогелевыми пластинами формируется путем напыления на нижнюю пластину с бактериофагами жидкой аэрозольной повязки, содержащей силоксановый полимер, хлороформ, пропеллент R-406. Данная официнальная композиция биоразлагаема, обеспечивает хороший газообмен и сохраняет влажную среду, в связи с чем, способна обеспечить изоляцию нижележащей пластины на 1-2 суток. За этот период бактериофаги лизируют чувствительную к ним патогенную микрофлору, затем, после деструкции прокладки янтарная кислота путем диффузии начнет проникать в ткани раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют этиологическую расшифровку раневой инфекции согласно действующим нормативно-методическим документам. Проводят изучение чувствительности микроорганизма к коммерческому лечебно-диагностическому бактериофагу с использованием spot-метода согласно «Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике: федеральные клинические (методические) рекомендации» (2014). Подбирают специфический бактериофаг (моно-или поливалентный) с литической активностью не менее «++++».
Берут образец пленки из поливинилового спирта (ПВС) со следующими свойствами:
‒	толщина 30-70 мкм;
‒	содержание в составе не более 2% ацетильных групп; 
‒	содержание в составе фосфатного буфера в концентрации от 1×10-5 моль/г до 3×10-5 моль/г (сухой остаток);
‒	кислотно-щелочная среда рН 6,6 ÷ 7,8.
Из пленки стерильными ножницами вырезают фрагмент, площадь которого определяется площадью раневого дефекта. Фрагмент помещают в чашку Петри и заливают раствором подобранного литического бактериофага из расчета 0,1 мл/см2. 
Второй фрагмент вырезают из пленки со свойствами:
‒	толщина 30-70 мкм;
‒	содержание в составе не более 2% ацетильных групп. 
Этот фрагмент насыщают стерильным раствором антигипоксанта (янтарной кислоты) в концентрации 0,26 мг/г из расчета 0,1 мл/см2. 
Время впитывания растворов и набухания пленки составляет 1-2 мин. После пропитывания фрагментов пленки растворами они преобразуются в гидрогелевые пластины. 
Размещение готовых гидрогелевых пластин на раневой дефект происходит в строгой последовательности: непосредственно на раневой дефект накладывают пластину с бактериофагом, затем покрывают эту пластину слоем жидкой аэрозольной повязки, содержащей силоксановый полимер, хлороформ, пропеллент R-406, после высыхания аэрозольной повязки накладывают сверху пластину с янтарной кислотой.
Для доказательства возможности реализации заявленного способа и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
В эксперименте на 16 животных (крысы) моделировали ожог по методу A. Orenstein (1997). В этой модели для создания ожога III степени используется предварительно нагретая до 150 ° C металлическая пластина размером 7 × 4 × 1 см. После наркотизации животного пластину прижимали в течение 10 секунд к выбритой коже крысы в межлопаточной области. Через трое суток в области ожога отмечали наличие струпа, в котором у каждого животного при помощи ножниц формировали отверстие диаметром 22 мм, моделируя таким образом обширную ожоговую рану (фиг.1). Для профилактики ретракции кожи к краям ран подшивали металлические кольца. 
Были сформированы 4 экспериментальные группы по 4 животных. В первой группе – (контрольная), никакого дополнительного воздействия на раны не оказывалось. Раны животных второй, третьей, четвертой групп колонизировали антибиотикорезистентным штаммом Pseudomonas aeruginosa, чувствительным к препарату «Пиобактериофаг». 
Раны у всех животных укрывали гидрогелевой повязкой, выполненной из двух гидрогелевых пластин на основе ПВС (фиг.2). Для этого из пленки ПВС вырезали круги диаметром 22 мм, помещали их в 3 чашки Петри. Первую чашку заливали раствором бактериофага, вторую – янтарной кислоты, третью – физиологическим раствором. У животных первой группы (контрольная, без дополнительной колонизации) и второй группы (с дополнительной колонизацией P. aeruginosa)  – раны укрывались раневым покрытием по описанной методике из двух гидрогелевых пластин, полученных путем нанесения на пленку ПВС физиологического раствора. В третьей группе рана каждого животного укрывалась раневым покрытием из двух гидрогелевых пластин, полученных путем нанесения на пленку ПВС раствора «Пиобактериофаг». Четвертая группа - раны укрывались двумя гидрогелевыми пластинами, одна получена путем нанесения на пленку ПВС раствора «Пиобактериофаг», другая - раствора янтарной кислоты; разделенными прокладкой-изолятором из силоксанового полимера. Повязки на ранах по указанной методике меняли ежедневно.
Через трое суток после формирования и колонизации ран признаков активного инфекционного процесса не отмечалось, всем животным была выполнена свободная аутодермопластика. Трансплантат толщиной 0,2 мм забирали с кожи поясничной области и перемещали на ожоговые раны. После выполнения кожной пластики аутодермотрансплантаты укрывали гидрогелевым раневым покрытием способом, аналогичным описанному выше. Каждые три дня выполняли микробиологическое исследование раневого отделяемого. 
На 10-е сутки животные были выведены из эксперимента и ткани из области ран с аутодермотрансплантатами забраны для гистологического исследования. Биологический материал забирали таким образом, чтобы захватывалась область раны и неизмененных тканей. Полученный материал фиксировался в 10% нейтральном формалине с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. С целью получения более достоверных данных для сравнения групп применялись стандартные подходы для обработки материала контрольных и опытных животных. Из парафиновых блоков приготавливали срезы толщиной 6–7 мкм, которые наклеивались на обезжиренные предметные стекла. Гистологические срезы были ориентированы строго вертикально и проходили через все слои стенок и дна раны. Дальнейшую обработку проводили по стандартным методикам.
Результаты. Во всех группах животных при визуальной оценке явных признаков активного инфекционного процесса не наблюдали. В течение 10-дневного периода наблюдения после кожной пластики площадь раны во всех группах прогрессивно уменьшалась за счет эпителизации со стороны краев раны и трансплантата, однако во второй и третьей группах этот процесс был замедленным, и сохранялась эта тенденция на протяжении всего периода наблюдения. При микробиологическом исследовании из всех ран первой группы высевался сапрофит S. chromogenes 1x105. Из всех ран второй и третьей групп высевалась P. aeruginosa в количестве 106-107 КОЕ/мл. Из ран четвертой группы P. aeruginosa высевался только в 1 случаях из 4, при этом в значительно меньшем количестве – 102-103  КОЕ/мл.  
При гистологическом исследовании на 10-е сутки течения раневого процесса в ранах первой группы (контроль) визуализировались участки полноценного восполнения раневого дефекта аутодермотрансплантатом с восстановлением структуры эпидермиса и соединительнотканной основы дермы, при этом степень инфильтрации и отека была умеренной. Во второй группе ран (колонизированных P. aeruginosa без дополнительного воздействия) определялась выраженная инфильтрация, представленная нейтрофильными лейкоцитами, отек. В пределах дермы имелись полнокровные капилляры и стаз форменных элементов в них. В реакцию вовлекались тучные клетки, индекс дегрануляции составлял 39,4%. Индекс дегрануляции тучных клеток составил 18,2 %. 
В третьей группе ран (колонизированных P. aeruginosa с последующей местной фаготерапией) при гистологическом исследовании отмечалась картина, схожая с картиной в первой группе. Однако несколько более выраженной была степень отека тканей и лейкоцитарной инфильтрации.
В четвертой группе (колонизированных P. aeruginosa с последующей местной фаготерапией в комбинации с янтарной кислотой, проникающей к месту ожога через созданную прокладку-изолятор из силоксанового полимера) визуализировались полнокровные сосуды, в периваскулярных зонах располагались клеточные элементы фибробластического ряда. 
При иммуногистохимическом исследовании выявлено статистически значимое увеличение концентрации CD-31-положительных клеток в четвертой группе по сравнению с первой, второй и третьей группами (фиг.3-6). В то же время статистически значимых различий по этому признаку между первой и третьей группами не выявлено. Значительно ниже была концентрация CD-31-положительных клеток во второй группе ран по сравнению с первой, третьей и четвертой.
В представленном эксперименте показано, что наличие в ране патогенной антибиотикорезистентной микрофлоры отрицательно влияет на раневой процесс. При введении в состав раневого покрытия раствора бактериофага, к которому имелась чувствительность колонизирующего рану штамма P. aeruginosa, микробная нагрузка снижалась, что проявилось в активизации репаративного процесса – уменьшении признаков воспаления. При одновременном введении в состав раневого покрытия раствора бактериофага и антигипоксанта (янтарной кислоты) выявлено увеличение концентрации CD-31-положительных клеток, что свидетельствует об активизации ангиогенеза в ткани раны.
Таким образом, представленный способ обладает следующими преимуществами:
1.	Обеспечивает персонализированный  подбор фагов к микрофлоре раны конкретного пациента согласно чувствительности микроорганизмов.
2.	В созданном комплексном гидрогелевом раневом покрытии содержится антигипоксант (янтарная кислота), стимулирующий ангиогенез, что является принципиальным при лечении длительно существующих ожоговых ран.
3.	Предлагаемое раневое покрытие накладывается на рану на период до 4-5 суток, при этом в 1-2 сутки под раневым покрытием обеспечивается слабощелочная среда, благоприятная для бактериофагов, а в 3-5 сутки – в рану поступает янтарная кислота, обеспечивая активацию ангиогенеза. 
4.	Способ обеспечивает возможность предварительной подготовки реципиентной раны к выполнению кожно-пластической операции.
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других способов стимуляции ангиогенеза при лечении остаточных длительно существующих ожоговых ран. Введение в гелевую повязку бактериофага ex tempore обеспечивает персонализированное антибактериальное действие раневого покрытия в отношении антибиотикорезистентных патогенных штаммов, препятствующих ангиогенезу, который антигипоксанты непосредственно стимулируют. Разрешение существующего технического противоречия, заключающегося в том, что для обеспечения эффективного действия бактериофагов, уничтожающих патогенную флору, которая препятствует ангиогенезу в тканях раны необходима щелочная среда, а для повышения активности ангиогенеза и эффективного действия янтарной кислоты требуется кислотная среда, осуществлено за счет последовательного выделения в рану сначала бактериофага в щелочной среде, а потом янтарной кислоты,  которое обеспечивает прокладка-изолятор между гидрогелевыми пластинами, содержащая силоксановый полимер, хлороформ, пропеллент R-406. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".
Для лечения и профилактики бактериальных раневых инфекций любой локализации у ожоговых пациентов.
Ольга
Ковалишена
Васильевна
Заведующий кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России
Доктор медицинских наук
Доцент
-
-
345416
-
РОССИЯ
Ирина
Касьянова
Александровна
Аспирант кафедры эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России
РОССИЯ
76.33.43
Эпидемиология
76.29.39
Хирургия
03.02.YA
SURGERY
Ольга
Ковалишена
Васильевна
Организация и управление научно-исследовательским процессом. Разработка технологии персонализированного введения в гелевую повязку бактериофага ex tempore.
РОССИЯ
Эмиль
Бадиков
Фирдависович
Предложил использовать прокладку-изолятор между гидрогелевыми пластинами, содержащими бактериофаг и антигипоксант с целью сохранения оптимальных сред для поддержания активности действующих веществ.
РОССИЯ
Петр
Перетягин
Владимирович
Экспериментальная оценка возможности использования бактериофагов и антигипоксантов в раневых покрытиях разрешенных к применению на ожоговых ранах. Определение оптимального состава и концентрации препарата бактериофага и антигипоксантов.
РОССИЯ
Вероника
Антошина
Вячеславовна
Проведение экспериментально-лабораторных исследований с применением иммуногистохимических и гистологических методов.
РОССИЯ
Ирина
Широкова
Юрьевна
Организация и проведение эпидемиологических, лабораторных экспериментальных исследований и интерпретация результатов
РОССИЯ
Ирина
Касьянова
Александровна
Проведение патентного поиска, описательно-оценочные исследования, визуализация полученных данных, статистическая обработка полученных в исследовании данных
РОССИЯ
Дарья
Квашнина
Валерьевна
Оформление научно-технических и финансовых отчетов, интерпретация результатов и статистическая обработка полученных в исследовании данных
РОССИЯ
Владимир
Бесчастнов
Викторович
Разработка нового способа применения фаговых препаратов в раневых покрытиях ожоговых ран для лечения и профилактики инфекций у пациентов с термическими и химическими ожогами
РОССИЯ
Наталья
Орлинская
Юрьевна
Оценка и анализ полученных результатов, формирование выводов и итогов морфологического исследования
РОССИЯ
Кирилл
Андрюхин
Валерьевич
Подбор и изучение свойств раневых покрытий, требующихся для реализации предложенного способа
РОССИЯ
ФОНД СОДЕЙСТВИЯ ИННОВАЦИЯМ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛЫХ ФОРМ ПРЕДПРИЯТИЙ В НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ СФЕРЕ"
1027739479734
Организация
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере"
Федеральные государственные бюджетные учреждения
Ирина
Касьянова
Александровна
Физическое лицо
РОССИЯ