СПОСОБ КОМБИНАЦИИ ПРОДЛЁННОЙ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ И ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ИМПОРТОЗАМЕЩАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ С СУБНАРКОТИЧЕСКИМИ ДОЗАМИ КЕТАМИНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
анестезия операции на верхнем этаже брюшной полости спинальная и эндотрахеальная анестезии
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости. После местной анестезии, срединным доступом производят пункцию и катетеризацию спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Катетер проводят в краниальном направлении на 3 см. Осуществляют введение в катетер изобарического раствора препарата блоккос в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата в половинной дозе и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60°. Затем проводят однократное внутривенное введение кетамина в субнаркотической дозе, фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующей интубацией трахеи и выполнением эндотрахеальной анестезии путем ингаляции фторотана 2,0%. В послеоперационном периоде проводят упреждающую анальгезию путем повторного введения препарата блоккос в половинной дозировке в спинальный катетер. При этом субнаркотическая доза кетамина составляет 0,7 мг/кг. Способ обеспечивает полную сегментарную блокаду и релаксацию мышц в зоне операции, стабильность показателей центральной гемодинамики во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, упреждающую послеоперационную анальгезию, а также раннее пробуждение и экстубацию больного на операционном столе за счет введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде, а также сочетания высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезии. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.


Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является предложенный нами способ комбинированной продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости (патент РФ RU 2706 230 от 15.11.2019), включающий выполнение ВСА (высокой спинальной анестезии) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина (препарат групп компаний «АстраЗенека», Франция) в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола (препарат фирмы Б.БраунМельзунген АГ, Германия) 2-3 мг/кг с последующей интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением эндотрахеальной анестезии с ингаляцией севофлуран 1-1,5% (препарат фирмы «ЭйсикаКуинборо Лимитед», Великобритания) позволяющий пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде путем повторного введения анестетика в половинной дозировке в спинальный катетер. Недостатком данного способа является необходимость применения больших доз анестетиков и анальгетиков, что может спровоцировать ряд неблагоприятных проявлений в виде сердечнососудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений. Кроме того, заявленный способ снижает дозы местного анестетика и анальгетиков - может использоваться так же как упреждающая анальгезия в послеоперационном периоде для профилактики ХПБС (хронического послеоперационного болевого синдрома).

Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способаимпортозамещающими препаратами, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеальной анестезии фторотаном, кетамином и фентанилом, позволяющей выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного - на операционном столе, снижается риск осложнений и достигается качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеальной анестезии в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора препарата БлоккоС (препарат ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Москва, Россия) в начальной дозе 20 мг, с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45-60° с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина (препарат Московского эндокринного завода, Россия) в субнаркотической дозе (0,7 мг/кг), с последующей интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) (препарат Московского эндокринного завода, Россия) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).

При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется эндотрахеальной ингаляцией фторотана 2,0 об % (препарат Алтайский хим.промим.Верещагина, Россия). При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик блоккос в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений пациент находится на строгом постельном режиме в течение 48 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°.

Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезий позволяет расширить время и область хирургического вмешательства, приводит к снижению доз анестетиков и анальгетиков. Комбинация двух видов анестезии упреждает так называемый «синдром присутствия больного на операции», позволяя пациенту избежать тягостных впечатлений. Сочетание анестезий позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III1) длительное время, исключая необходимость углубления стадии наркоза для получения достаточной миорелаксации и анестезии - обезболивание осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеальной анестезии позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного на операционном столе: не требуется наблюдения в условиях реанимационного отделения и позволяет поместить пациента в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, позволяет проводить упреждающую анальгезию без использования наркотических анальгетиков.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером. Больной Ч. 48 лет поступил в экстренном порядке в стационар с жалобами на ноющие боли в правой подвздошной области, самостоятельно принимал «некст», с переменным положительным эффектом, со временем боли усилились, в связи с ухудшением общего самочувствия обратился в поликлинику, направлен в п/п ЧУЗ КБ «РЖД-медицина» г. Улан-Удэ, осмотрен хирургом.

Из анамнеза выяснено что пациент рос и развивался соответственно возрасту и полу. Вирусный гепатит, tbc, вен. заболевания пациент отрицает. Ранее оперирован (21.06.18 г.) - ЛХЭ. Гемотрансфузий и травм не было. Хронические заболевания отрицает. Аллергоанамнез - спокойный. Эпидимеологический анамнез - благополучный.

После проведения клинического и лабораторного, УЗИ обследования, проведения инфузионно-коррегирующей терапии и динамического наблюдения больной был взят в операционную.

В операционной больному выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением кетамина (0,7-1 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией фторотана 2,0 об %. После обработки поля С4 трижды выполнена лапаротомия по Волковичу, при осмотре в правой повдздошной ямке плотный инфильтрат состоящий из купола слепой кишки, червеобразного отростка, при этом слепая кишка интимно впаяна к париетальной брюшине в области крыла подвздошной кишки. При разделение инфильтрата в стенке купола слепой кишки пальпируется каменистой плотности образование, взята цитограмма, (опухолевых клеток не обнаружено). Червеобразный отросток визуализируется только у основания, верхушка интимно впаяна к инфильтрату, не выводится. Ситуация консультирована с заведующим хирургичекого отделения. Рекомендовано выполнить ССЛ с целью тщательной ревизии. Лапаротомная рана ушита послойно.

ССЛ. В брюшной полости скудный серозный выпот. При ревизии печень не увеличена, обычного цвета и консистенции, видимых глазом и пальпаторно метастазов не определяется. Желудок обычных размеров и формы. Тонкая и толстая кишка не раздуты. Увеличенных брыжеечных, парааортальных лимфоузлов, лимфоузлов в воротах печени достоверно не определяется. Слепая кишка отделена от париетальной брюшины, пальпаторно в области купола определяется опухоль размером 4*3 см. каменистой плотности, неподвижная. Решено выполнить гемиколэктомию. Восходящая ободочная кишка в в/3, подвздошная кишка проксимальнееилеоцекального угла на 15 см взяты на держалки, произведена мобилизация правой половины толстой кишки с пересечением и перевязкой брыжейки на зажимах. Проксимально и дистально мобилизованная кишка с опухолью пересечена поперечно с наложением швов аппаратом УО - 60, удалена, заглушенные концы дополнительно погружены в кисетные швы. Произведено наложение илеотрансверзоанастомоза «конец в бок» двумя рядами швов, анастомоз пропускает два поперечных пальца. «Окно» в брыжейке ушито отдельными узловыми швами. Через отдельный прокол в правой боковой области в малый таз установлена ПВХ трубка 0,8 см. Контроль гемостаза - сухо, инородных тел. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. Время оперативного вмешательства составило 2 часа 50 минут. А время анестезиологического пособия - 3 часа. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 22,7 мл/ мин и составила 4100 мл. Из них: кристаллоиды - 2500 мл, глюкозированные растворы - 1000 мл, коллоиды (ГЭК) - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и объем инфузионной терапии был обусловлен электролитными потерями на фоне основного заболевания. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейро-мышечного блока со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объема жидкости со снижением тонуса емкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно введены антибиотические препараты: цефтриаксон - 2 грамма и метронидазол - 100 мл. После операции больной переведен в палату реанимационного отделения для динамического наблюдения - экстубация через 10 минут: при полном восстановлении сознания и мышечного тонуса.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания на импортозамещающих препаратах, сочетающий предварительно выполнение продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе анестетика блоккос, кетамина, фентанила и фторотана при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание и упреждающую анальгезии. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента на операционном столе, стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии и анальгезии со снижением доз в интраоперационном и послеоперационном периодах наркотических анальгетиков, за счет сочетания анестезий различных способов импортозамещающими препаратами.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий импортозамещающими препаратами с субнаркотическими дозами кетамина при операциях на верхнем этаже брюшной полости.
Андрей
Якушевский
Борисович
ассистент
Отсутствует
Отсутствует
ABR-8612-2022
57222129483
48380508
0000-0001-5380-4326
РОССИЯ
Алдар
Дамдинов
Валерьевич
ректор
РОССИЯ
76.29.39
Хирургия
76.29.45
Реаниматология и интенсивная терапия
76.29.34
Гастроэнтерология и гепатология
03.02.BA
ANESTHESIOLOGY
Андрей
Якушевский
Борисович
РОССИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ДОРЖИ БАНЗАРОВА"
1020300970106
АЛДАР
ДАМДИНОВ
ВАЛЕРЬЕВИЧ
Организация
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения