Способ реабилитации детей в отдаленном периоде после хирургического лечения аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии.
Кардиология Педиатрия Физеотерапия Лечебная физкультура Хирургическое лечение аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии ранняя детская смертность реабилитация детей
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, педиатрии, физиотерапии, лечебной физкультуре, и может быть использовано на этапе реабилитации детей, перенесших хирургическое лечение аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии. Проводят комплекс методов реабилитации, реализуемых в заданной последовательности: лазеротерапия мощностью 4-5 Вт, экспозиция по 1-3 мин на 3 точки, лечебная физкультура, галотерапия, при необходимости психокорректирующие занятия с психологом. При этом каждый последующий метод реабилитации проводят через 30 мин после предыдущего. Курс реабилитации состоит из 12 сеансов с перерывом в 2 дня после каждых 5 сеансов, а полный курс реабилитации повторяют через 6 месяцев. Способ обеспечивает улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и профилактики бронхолегочных осложнений за счет улучшения вентиляторных показателей при их снижении. 3 пр.


Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, педиатрии, физиотерапии, лечебной физкультуре, и может быть использовано на этапе реабилитации детей, перенесших хирургическое лечение аномального отхождения левой коронарной артерии (ЛКА) от легочной артерии (ЛА).

Аномальное отхождение ЛКА от ЛА представляет собой редкую, но опасную врожденную коронарную патологию, связанную с ранней детской смертностью и наличием высокого риска внезапной сердечной смерти у взрослых. Первое описание данного порока принадлежит J. Brooks, который в 1886 г. на аутопсии у 2 взрослых людей, ранее не страдавших патологией сердца, выявил аномальное отхождение ЛКА. А.И. Абрикосов в 1911 г. подробно описал анатомические особенности венечных артерий при данной патологии. Позднее, в 1933 г., американские кардиологи Е. Bland, P. White и J. Garland описали специфическую клиническую картину и электрокардиографические признаки данной аномалии у грудного ребенка, впоследствии синдром и был назван их именами (BWG-syndrome - синдром Бланда-Уайта-Гарланда, СБУГ). В 1973 г. F. Gerbode и D. Radeliff впервые продемонстрировали данный порок при выполнении ангиографии.

Среди всех врожденных пороков сердца (ВПС), согласно данным литературы, аномальное отхождение ЛКА от ЛА составляет 0,25-0,5% и встречается в 1 случае на 300000 живорожденных детей, летальность при несвоевременном диагностировании составляет 90% случаев.

После рождения прогноз и манифестация заболевания определяются степенью развития межкоронарных анастомозов и выраженностью ишемии миокарда левого желудочка (ЛЖ), то есть клиническим типом порока. В зависимости от развития коллатерального кровообращения выделяют два типа аномалии: детский (инфантильный) и взрослый. При инфантильном типе, который чаще наблюдается у детей первого года жизни, коллатерали развиты слабо. При взрослом типе сеть коллатералей хорошо развита. В связи с этим клиническая картина, связанная с гипоперфузией миокарда, будет различна. Более 2/3 заполнения коронарного русла происходит в диастолу ЛЖ, остальной объем крови преодолевает сопротивление во время систолы ЛЖ. Сопротивление потоку меньше в субэпикардиальных слоях и, повышаясь по направлению к субэндокардиальному слою, оно способствует снижению перфузии во время ранней систолы практически до нуля, что повышает вероятность ишемии, делая субэндокардиальный слой наиболее уязвимым. При этом микроскопически в миокарде определяются фиброзные изменения, разрушения миофибрилл, накопления гликогена, увеличение числа митохондрий, что характерно для гибернированного миокарда.

Причинами внезапной смерти данных пациентов являются: инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия, критическая сердечная недостаточность, митральная недостаточность, гемодинамически значимые нарушения ритма. Безальтернативный метод лечения врожденной аномалии ЛКА - оперативное лечение.

Впервые в 1960 г. операцию по перевязке аномально отходящей артерии выполнил D. Sabiston. В нашей стране данную операцию впервые выполнил В.И. Бураковский в 1974 г. В дальнейшем разрабатывались методики, целью которых было восстановление адекватного двухкоронарного кровоснабжения миокарда, то есть транслокация устья ЛКА в аорту. Первую операцию по переносу устья аномальной артерии в аорту выполнили R. Grace и соавторы в 1977 г. Одной из методик, помимо транслокации, является аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аутовены, внутренней грудной артерии или протеза. Эту технику применил D. Cooley в 1966 г., а в нашей стране - В.И. Бураковский в 1974 г. Еще один подход - это формирование внутрилегочного тоннеля, предложенного J. Takeuchi и соавт. в 1974 г. При выборе тактики оперативного лечения необходимо учитывать анатомические особенности ЛКА. Объем хирургического вмешательства зависит от глубины ишемического поражения миокарда ЛЖ, обратимости его нарушений.

Согласно данным литературы, диагностика заболевания в ранние сроки и незамедлительное хирургическое лечение приводят к хорошим результатам по нормализации размеров ЛЖ и его функциональных характеристик, уменьшению митральной регургитации. В то же время многие исследователи отмечают в послеоперационном периоде возникновение аритмий, обострение сердечной недостаточности, сохранение выраженной митральной регургитации, появление стенозов коронарной артерии, требующих повторного хирургического лечения или даже трансплантации сердца.

Сохранение ишемии и фиброза миокарда, недостаточности митрального клапана, появление резидуальных стенозов и окклюзий коронарных артерий ухудшают клиническое течение заболевания у пациентов после корректирующего хирургического вмешательства. Поэтому крайне важно пожизненное наблюдение за этой категорией пациентов для своевременной диагностики, лечения осложнений и проведения своевременной реабилитации пациентов, направленной на профилактику данных осложнений.

Известно, что пациенты с аномалиями коронарных артерий имеют сниженную физическую работоспособность, отмечено снижение пикового потребления кислорода при проведении кардиореспираторного нагрузочного тестирования у таких детей по сравнению со здоровыми (Giardini A. et al. Natural history of exercise capacity after the Fontan operation: a longitudinal study. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 818-21; Amedro P. et al. Cardiopulmonary fitness in children with congenital heart diseases versus healthy children. Heart. 2017; 0: 1-11), что безусловно отражается на их качестве жизни и требует коррекции при проведении реабилитации. Для физического и психического благополучия детей и подростков после коррекции ВПС необходима регулярная физическая активность. Однако пациенты с редкими ВПС часто не могут проявлять физическую активность из-за чрезмерной опеки родителей или предписаний их врачей, опасающихся развития осложнений.

Эти аспекты учитывались при разработке способа реабилитации детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции аномального отхождения ЛКА от ЛА.

В настоящее время известны методики реабилитации детей после хирургического лечения других ВПС. Так, например, известен метод послеоперационной реабилитации детей с ВПС (Хайретдинова Т.Б., Байдалин А.В., Хабибуллина А.Р., Фаршатова Д.Г., Раментьева М.И. Перспективы реабилитации детей с врожденными пороками сердца в республике Башкортостан. Оренбургский медицинский вестник. 2017; Т. V, 2 (18): 29-31), включающий комплексное воздействие: климатотерапию, диетотерапию, медикаментозное лечение, аппаратную физиотерапию, массаж, психотерапию. Данную методику применяли при реабилитации детей, прооперированных по поводу септальных пороков сердца, и в основном была направлена на повышение функциональных резервов организма, повышение работоспособности, повышение иммунитета, восстановление физического и эмоционального состояния после операции.

До настоящего времени комплексная программа реабилитации детей со сложным ВПС, перенесших операцию коррекции аномального отхождения ЛКА с остаточным кардиофиброзом, не была разработана.

Причинами сохраняющейся недостаточности кровообращения у данной категории больных является сохранение дистрофических, кардиосклеротических изменений в миокарде. Методика, предложенная нами для реабилитации детей после операции восстановления двухкоронарной системы кровоснабжения миокарда, главным образом направлена на повышение миокардиального резерва.

Ранее нами была разработана комплексная программа реабилитации пациентов с ВПС в отдаленном послеоперационном периоде (патент RU 2676656 С1, 2019 г.). Методика заключалась в использовании методов реабилитации: лечебной физкультуры (ЛФК), транскраниальной электростимуляции (ТЭС), вихревых ванн, энтеральной оксигенотерапии, психокоррекционных занятий в сенсорной комнате при изменениях эмоционального статуса в виде повышенной тревожности и сниженной самооценки. ЛФК, ТЭС, вихревые ванны, энтеральную оксигенотерапию проводят в данной последовательности ежедневно в течение 10 дней в первой половине дня. В дни выполнения процедур, после их выполнения, проводят психокоррекционные занятия в сенсорной комнате в виде последовательного воздействия методов релаксации, управляемого воображения и арт-терапии. Проводят всего 5 психокоррекционных занятий, через день. Данный способ позволяет добиться повышения эффективности реабилитации детей с неблагоприятным эмоциональным статусом в отдаленном периоде после коррекции ВПС при условии сокращения длительности реабилитационных мероприятий, выражающейся в стойком улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы и упомянутых эмоциональных показателей. Данную методику мы применяем в отдаленном периоде после радикальных операций у детей, имеющих в основном проблемы эмоционального статуса в виде повышенной тревожности и сниженной самооценки.

В случае реабилитации детей после коррекции аномального отхождения ЛКА от ЛА решающее значение имеет использование совокупности методов, положительно влияющих не только на физическую работоспособность и эмоциональную сферу, а главным образом, на улучшение состояния миокарда ЛЖ и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Технической проблемой является повышение эффективности реабилитации детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции данного порока.

Техническим результатом является улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, профилактики бронхолегочных осложнений за счет улучшения вентиляторных показателей при их снижении.

Достижение указанного технического результата обусловлено использованием комплексной программы реабилитации со следующей совокупностью существенных признаков:

- в рамках одного сеанса выполняют следующий комплекс методов реабилитации, реализуемых в заданной последовательности, а именно: лазеротерапию, ЛФК или аквагимнастику, галотерапию;

- курс реабилитации включает 12 сеансов, с перерывом в 2 дня после каждых 5 проведенных процедур;

- комплекс проводят преимущественно в первой половине дня, с целью достижения максимального адаптивного эффекта;

- каждый последующий метод реабилитации из комплекса проводят через 30 мин после завершения предыдущего;

- курс реабилитации повторяют каждые 6 мес.

Разработанную реабилитационную программу (курс немедикаментозной реабилитации) начинали с проведения процедуры точечного облучения миокарда низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением (НИЛИ). В основе физиологического действия указанного фактора лежит поглощение излучения молекулами фотоакцепторами, что приводит к изменению их физико-химического состояния (Хан М.А., Разумов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018: 118-9). В частности, происходят физико-химические изменения мембран, что создает предпосылки для изменения их ионной проницаемости, а также повышения активности аденилатциклазной и АТФазной систем, что, в свою очередь, обеспечивает усиление биоэнергетических и биосинтетических процессов. Подобные изменения способствуют развитию восстановительных реакций в тканях и повышению их функциональных возможностей. Кроме того, воздействие лазерного излучения на ткани стимулирует активность ферментного звена антиоксидантной системы организма (каталазы, супероксидисмутазы). Таким образом, достигаются трофостимулирующий, регенерирующий и антиоксидантный эффекты НИЛИ. Так как данный физический фактор является по своей сути неспецифическим биостимулятором, целью его назначения являются активация механизмов клеточного дыхания, подготовка миокарда к предстоящим аэробным физическим нагрузкам, а также улучшение кровоснабжения миокарда.

Назначали по 12 процедур на курс. Излучатели устанавливали во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в проекции верхушки сердца. Использовали частоту 80 Гц, мощность 4-5 Вт, экспозицию 1-3 мин на точку, всего 3 точки. После проведения процедуры НИЛИ пациенту давали отдых в течение 30 мин.

Далее пациент направлялся на ЛФК, которую проводили в условиях специально оборудованного зала или, в случае с аквагимнастикой, в специально оборудованном бассейне.

Назначение ЛФК давало в первую очередь повышение толерантности к физической нагрузке, повышение эффективности акта дыхания, повышение физической работоспособности и улучшение сократительной функции миокарда. Под действием регулярных физических упражнений в миокарде увеличивается количество митохондрий, увеличивается емкость коронарного русла, повышается активность ферментов (Епифанов В.А. и др. Лечебная физическая культура: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 143-5), что положительно сказывается на эффективности сердечно-сосудистой деятельности. Кроме того, в каждый комплекс упражнений входил блок дыхательных упражнений, что способствовало улучшению вентиляционной функции легких. Применяли дыхательные, активные, общеразвивающие, динамические упражнения для крупных мышечных групп. Темп выполнения упражнений - низкий (20-39 движений в минуту) или средний (40-60 движений в минуту), что зависело от общего состояния ребенка, уровня его тренированности и толерантности к физическим нагрузкам.

При проведении занятий в зале ЛФК применяли следующий комплекс упражнений:

Исходное положение (и.п.) стоя. Сжимание/разжимание кистей рук в течение 30 с. Вдох/выдох. 3 повторения.

И.п. стоя. Вращение в лучезапястных суставах 30 с. Вдох/выдох. 3 повторения.

И.п. стоя. Развести руки в стороны - вдох. Обнять себя - выдох. 5 повторений.

И.п. стоя. Кисти рук положить на плечи, вращение рук в плечевом суставе 30 с, 4-5 повторений.

И.п. стоя. Эластичная лента (нагрузка до 5 кг) фиксирована к стене. Встать лицом к стене, концы ленты в руках. Попеременно тянуть ленту на себя руками. Темп индивидуальный. Выполнять 1-3 мин. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе. Повторить 1 раз.

И.п. стоя. Эластичная лента (нагрузка до 5 кг) фиксирована к стене. Встать спиной к стене, концы ленты в руках. Попеременно тянуть ленту руками. Темп индивидуальный. Выполнять 1-3 мин. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе. Повторить 1 раз.

И.п. стоя. Руки на поясе. Подняться на носочки, задержаться на 3-5 с, вернуться в исходное положение 1-2 мин. Темп индивидуальный. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе. Повторить 1 раз.

И.п. стоя. Выполнить 5-10 приседаний. Темп индивидуальный. Повторить 2-3 раза. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе.

И.п. стоя. Восхождение на ступеньку высотой 20 см (темп индивидуальный, но не более 20-30 восхождений в минуту). Выполнять не дольше 40-60 с. 1-2 повторения. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе.

И.п. в свободном передвижении. Ходьба «подсаживаясь», с широким шагом. Темп индивидуальный. 1-1,5 мин. Повторить 1 раз. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе.

И.п. в свободном передвижении. Ходьба с выпадами руками перед собой. 1,5-2 мин. Темп индивидуальный. Повторить 1-2 раза. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе.

И.п. в свободном передвижении. Ходьба на носочках 1,5-2 мин. Темп индивидуальный. Повторить 1 раз. Далее 1 мин ходьбы в низком темпе.

И.п. стоя. Развести руки в стороны - вдох. Обнять себя - выдох. 5 повторений.

В случае тренировок в воде, температура воды для детей дошкольного возраста составляет 32-33°С, для школьников - 30°С. Влажность воздуха до 55%. Максимальная глубина бассейна для дошкольников - 600 мм, для школьников - 1300 мм. Длина бассейна для дошкольников 7 м, ширина 3,5 м. Для школьников длина составляет 9,2 м, ширина 3,5 м.

Применяли следующий комплекс упражнений в воде:

И.п. стоя у бортика. Уровень воды «по грудь». Вдох через нос - руки развести в стороны, выдох через рот - обнять себя. Выполняется 4-6 раз, темп индивидуальный.

И.п. стоя у бортика. Руки на бортике. Уровень воды «по грудь». Глубокий вдох через нос, длинный выдох в воду. 1,5-3 мин. Темп индивидуальный.

И.п. стоя у бортика. Руки на бортике. Уровень воды «по грудь». Глубокий вдох через нос, быстрый, мощный выдох в воду. 2-3 мин. Темп индивидуальный.

И.п. стоя у бортика. Руки на бортике. Уровень воды «по грудь». Глубокий вдох через нос, выполнить приседание в воде, погрузившись с головой. Руки остаются на бортике. Сделать выдох в воде в нижней точке движения. Выпрямиться. 3-4 мин. Темп индивидуальный.

И.п. лежа на воде на животе. Руки на бортике. Сделать глубокий вдох, выполнить движения ногами в стиле кроль с выдохом в воду. Темп индивидуальный. 4-5 мин.

И.п. стоя. Уровень воды «по грудь». Сделать глубокий вдох, выполнить приседание в воде с выдохом в нижней точке, оттолкнуться от дна бассейна, осторожно выпрыгнуть из воды. 2-3 мин. Темп индивидуальный.

И.п. в свободном передвижении. На дне несколько мелких предметов. Собрать предметы со дна бассейна. 5 мин. Темп индивидуальный.

И.п. в свободном передвижении. Плавание в свободном стиле в индивидуальном темпе.

И.п. стоя у бортика. Уровень воды «по грудь». Вдох через нос - руки развести в стороны, выдох через рот - обнять себя. Выполняют 4-6 раз, темп индивидуальный. После занятий пациенту давали отдых на 30 мин.

Занятия ЛФК должны быть продолжены амбулаторно согласно рекомендациям при выписке пациента.

До, во время и после занятия измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сатурацию по пульсоксиметру, после каждой тренировки - артериальное давление (АД). В начале и в конце курса измеряли экскурсию грудной клетки.

Занятие состояло из разминки, основной части и заключительной части. Курс лечения проводили с постепенным повышением нагрузки от малой (в начале курса) до средней (в конце курса).

После отдыха пациент направлялся на процедуру галотерапии. Назначение указанной процедуры позволяло улучшить функционирование респираторной системы за счет улучшения реологических свойств бронхиального содержимого, что способствует нормализации мукоцилиарного клиренса. Сухой аэрозоль хлорида натрия имеет значительный объемный отрицательный заряд частиц. Отрицательно заряженные частицы, продвигаясь в просвете респираторного тракта, активно оседают на поверхности воздухоносных путей, имеющих слабоположительный электрический заряд. Сухой аэрозоль не вызывает отека слизистой оболочки дыхательных путей и бронхоспазма. Кроме того, галотерапия уменьшает воспалительную реакцию слизистой верхних и нижних дыхательных путей, оказывает положительное влияние на состояние гуморального и клеточного иммунитета (Ушаков А.А. Практическая физиотерапия: Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. М.: Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2013: 246-7). Дополнительными оздоровительными факторами являются пребывание детей в условиях гипоаллергенной и гипобактериальной воздушной среды, изоляция от шума, комфортная психологическая обстановка.

Детям от 3 до 13 лет галотерапию проводили в виде групповых процедур в специально оборудованной галокамере в течение 10-20 мин, детям старше 13 лет - индивидуальные галоингаляции.

Преимущество индивидуальной галотерапии - возможность проведения индивидуальной процедуры. Аэродисперстная среда, содержащая преимущественно (более 90%) респирабельную фракцию (частицы 1-5 мкм), создается в камере ингалятора и подается к органам дыхания пациента через трубку, соединенную с маской. Индивидуальные процедуры галотерапии можно проводить, например, на аппарате «ГИСА-01» (Галонеб), на 2 режиме работы («Р 2») (соответствует производительности 0,-1,2 мг/мин).

Групповую галотерапию проводят в галокамере, например, с использованием аппарата «Галогенератор АГГ-03». Галокамера - специальное помещение, стены и пол которого покрыты слоем соли (галитовой). При помощи галогенератора в помещение подают поток сухого очищенного воздуха, насыщенного высокодисперсными частицами сухого аэрозоля хлорида натрия, создающего аэродисперсную среду в заданных параметрах искусственного микроклимата. С целью поддержания заданных режимов лечения в лечебном помещении устанавливают датчик непрерывного контроля массовой концентрации аэрозоля. Воздушная среда имеет стабильную влажность (40-60%) и постоянную температуру (18-24°С), наиболее благоприятные и комфортные для органов дыхания и стабильности аэродисперсной среды. В лечебном помещении постоянно поддерживают гипоаллергенную и гипобактериальную среду. В помещении, где проводят процедуру галотерапии, во время сеанса находятся одновременно 5-6 человек, они располагаются в удобных креслах на время процедуры.

При необходимости, в зависимости от наличия сопутствующей патологии, комплекс реабилитационных мероприятий можно расширять другими методами. Так, детям с сопутствующими психоэмоциональными проблемами проводят психокоррекционные занятия с психологом, направленные на повышение уровня непосредственной памяти, нормализацию эмоционального состояния, а также занятия в сенсорной комнате в виде последовательного воздействия методов релаксации, управляемого воображения и арт-терапии.

Все процедуры выполняют в описанной выше последовательности.

Проведенные исследования позволили установить, что у группы пациентов-детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции аномального отхождения ЛКА от ЛА указанная последовательность приемов (именно в заданной последовательности) с режимом их выполнения в первой половине дня позволяет достичь при осуществлении данного способа такого технического результата, как эффективная и быстрая (за 14 дней) реабилитация с улучшением функционального состояния сердечно-легочной системы, снижением уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP), повышением физической работоспособности у пациентов-детей. Для улучшения физической работоспособности, и, соответственно, качества жизни таких детей предлагается проведение данного комплекса мероприятий.

Для закрепления эффекта рекомендуется проводить данный комплекс реабилитации каждые 6 мес.

Такой набор процедур при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний к каждому конкретному методу можно назначать всем пациентам после коррекции аномального отхождения ЛКА от ЛА.

Как показало исследование, именно выполнение полного курса реабилитации, описанный порядок проведения ЛФК и физиотерапевтических процедур обеспечивают максимальный положительный эффект.

Пример 1

Пациент Г., 12 лет 10 мес.

Клинический диагноз: ВПС. СБУГ. Состояние после реимплантации ЛКА в восходящую аорту с пластикой ствола ЛА аутоперикардиальной заплатой (14.10.2016 г.). Окклюзия ствола ЛКА, стеноз передней межжелудочкой ветви до 50%. Недостаточность митрального клапана (1,5 степени). Недостаточность трикуспидального клапана (1,5 степени). Гипокинез верхушки ЛЖ. Умеренное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Недостаточность кровообращения - 2. Функциональный класс - 2.

Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, периодическое учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость, сопротивляемость к физической нагрузке снижена, периодические боли в области сердца колющего характера.

Анамнез заболевания: ребенок в возрасте 1 мес перенес пневмонию, с 6 мес жизни стал плохо прибавлять в весе. В возрасте 1 года 3 мес на фоне повышения температуры появились кашель, хрипы в легких, одышка, периферические отеки. Был госпитализирован с подозрением на пневмонию. Тогда же по данным рентгенографии органов грудной клетки выявлено увеличение размеров сердца, при выполнении эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлена недостаточность митрального клапана до 4 степени, снижение фракции выброса до 45%. Поставлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Проведен курс лечения глюкокортикостероидами, сердечными гликозидами, мочегонными препаратами без эффекта. С 2009 по 2016 г. неоднократно госпитализирован в отделение кардиологии по месту жительства в связи с наличием признаков сердечной недостаточности. В 2016 г. по данным ЭхоКГ подозрение на аномалию коронарных сосудов и наличие коронарно-правожелудочковых фистул (выявлены зоны гипокинеза миокарда), на электрокардиограмме (ЭКГ) - усиление депрессии сегмента ST, удлинение интервала QT. Госпитализация. По данным аортокоронарографии (АКГ) выявлено аномальное отхождение ЛКА от ЛА. 14.10.2016 г. выполнена операция по реимплантации ЖА в восходящую аорту с пластикой ствола ЛА аутоперикардиальной заплатой. Послеоперационный период протекал без осложнений, был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства. После операции неоднократно болел бронхитом. Периодически беспокоили боли в области сердца. В декабре 2018 г. госпитализирован в кардиологический стационар по месту жительства, выполнена КТ-ангиография с контрастированием, выявлена окклюзия ствола ЛКА, стеноз не менее 50% передней межжелудочковой ветви в среднем отделе. Повторно обследован в 2019 г. По данным АКГ окклюзия ствола ЛКА подтверждена, врачебным консилиумом было принято решение: учитывая стабильное состояние на фоне сбалансированной гемодинамики и высокий риск осложнений повторного вмешательства на коронарном русле у ребенка 10 лет, оперативное лечение отложено, рекомендовано динамическое наблюдение кардиолога по месту жительства. Курсами принимал диуретическую, кардиотрофическую терапию.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Рост 143 см. Масса тела 40 кг. Площадь поверхности тела: BSA=1,27. Индекс массы тела: BMI=334,5. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая, кожа чистая. Насыщение капиллярной крови кислородом 99%. Слизистые бледно-розовые не изменены, чистые. Зев не гиперемирован. Носовое дыхание сохранено. Костная система: нарушение осанки, правая нога короче на 3-5 см левой. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. Частота дыхания 21 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, I тон нормальный, II тон нормальный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 61 уд/мин. Частота пульса 61, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на левой руке 90/58 мм рт.ст. Печень расположена справа, не увеличена. Физиологические отправления в норме. Нервная система без очаговой симптоматики. Умственное развитие соответствует возрасту.

Обследование до начала курса реабилитационного лечения

ЭКГ: ритм сердца синусовый. Частота сердцебиений в минуту 85. Положение электрической оси сердца: нормальное. Длина интервала PQ 0,18 с. QRS 0,08 с. QRST 0,36 с. Элевация сегмента ST до 2 мм с отрицательным T в V2, до 1 мм в V1.

ЭхоКГ: левое предсердие 29 мм. Левый желудочек по Тейхольцу: конечный систолический размер (КСР) 3,2 см, конечный диастолический размер (КДР) 4,6 см, конечный систолический объем (КСО) 41,0 мл, конечный диастолический объем (КДО) 97,3 мл, ударный объем (УО) 56,4 мл, фракция выброса (ФВ) 57,9%, фракция укорочения (ФУ) 30,4% Небольшой гипокинез верхушки ЛЖ. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, передняя удлинена, пролабирует в левое предсердие, уплотнение подклапанных структур, регургитация 1,5 степени. Аорта: дуга и перешеек не изменены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, подвижные. Кровоток не изменен. Правое предсердие не расширено. Правый желудочек (ПЖ) (приточный отдел): расчетное давление 37 мм рт.ст., не расширен. Легочный клапан: градиент давления 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, регургитация 1,5 степени.

Заключение: аномальное отхождение ЛКА от ЛА, состояние п/о реимплантации ствола ЛКА в аорту, окклюзия устья ствола ЛКА, умеренное снижение насосной функции ЛЖ, преимущественно в области верхушки, митральная недостаточность 1,5+ степени.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости не зафиксировано, ишемическая динамика не выявлена.

Велоэргометрия: продолжительность нагрузки 7:18 мин. Восстановительный период 4 мин. Максимальная выполненная нагрузка 8,6 METS (75 Вт - 46%). Максимальная ЧСС 160 уд/мин. Максимальное АД 125/69 мм рт.ст. (3 ступень). Толерантность к физической нагрузке низкая (1,9 Вт/кг). Нормотонический тип реакции на нагрузку. Нарушения ритма не индуцированы.

В тесте 6-минутной ходьбы пройденная дистанция составила 420 м, одышка по шкале Борга - 3 балла. До теста ЧСС 78 уд/мин, АД 114/70 мм рт.ст., SpO2 97%, после ЧСС 93 уд/мин, АД 116/74 мм рт.ст., SpO2 99%.

Исследование вентиляционной функции легких - спирометрия: минимальные обструктивные нарушения внешней вентиляционной функции легких (деформация кривой поток-объем). Параметры ОФВ1, ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ в норме. Максимальная вентиляционная способность легких в норме (MVV 166% от должн.).

Кардиореспираторный тест выполнен по протоколу RAMP 20 WATT. Пациент приложил максимальное усилие (RER >1,10). Исследование прекращено в связи с жалобами пациента на одышку (ЧД 46/мин), сопровождающуюся горизонтальной депрессией сегмента ST (>1 мм) в отведениях II, aVF, V5, V6. Достигнутая ЧСС 140 уд/мин (67%). Физическая работоспособность (51% от прогнозных значений) снижена. Анаэробный порог 17,4 мл/кг/мин (снижен), свидетельствует о сниженной физической активности пациента. Пиковое потребление кислорода 21,5 мл/кг/мин (51% от прогнозных значений). Соотношение VE/VCO2 (AT) - 34 (II вентиляторный класс). Продолжительность нагрузки 05:07 мин. Восстановительный период 03:06 мин. Выполненная нагрузка 6,1 METS (58 Вт (45% от прогнозных значений). Максимальное АД 156/82 мм рт.ст. Кислородный пульс 7 мл/уд (80%) от прогнозных параметров). Резерв ЧСС высокий (>15%). Учитывая данные выполненной нагрузки в Вт - % от прогнозных значений (45%), у пациента низкая толерантность к физической нагрузке.

Биохимический анализ крови: BNP 60 пг/мл.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ): субэндокардиальное накопление контрастного вещества по передней стенке и передне-перегородочной стенкам ЛЖ на уровне нижней трети (объем фиброзно-измененного миокарда 5%) - изменения ишемического генеза в бассейне передней межжелудочковой ветви ЛКА. Фракция выброса ЛЖ 58%. По передней стенке ЛЖ на уровне средней трети отмечается участок выраженного гипокинеза/акинеза с истончением миокарда ЛЖ до 3 мм.

Консультация психолога: психическое развитие по возрастной норме. В эмоционально-личностной сфере повышена тревожность.

Проведена медицинская реабилитация по программе, описанной выше (12 сеансов), включающей лазеротерапию, ЛФК (аквагимнастику), галотерапию.

После проведения курса реабилитации состояние улучшилось: уменьшилась одышка, снизилась утомляемость, болей в области сердца не отмечалось. Далее ребенок был выписан с рекомендациями по физической активности.

При контрольном обследовании через 3 мес отмечается положительная динамика:

1. По данным ЭхоКГ - повышение ФВ ЛЖ с 57,9% до 61,0%.

2. Уровень BNP снизился с 60 пг/мл до 34,4 пг/мл.

3. По данным велоэргометрии, улучшилась переносимость самого исследования и увеличилась продолжительность нагрузки с 7 мин 18 с до 9 мин.

4. В тесте 6-минутной ходьбы пройденная дистанция составила 540 м (прирост - 120 м).

5. В кардиореспираторном тестировании отметилось повышение толерантности к физической нагрузке (с 6,1 METS 58 Вт 45% от прогнозируемого до 6,9 METS 73 Вт 52% от прогнозируемого), снижение максимального АД на пике нагрузке с 156/82 мм рт.ст., до 147/74 мм рт.ст., повышение анаэробного порога с 17,4 мл/кг/мин (сниженный) до 20,9 мл/кг/мин (удовлетворительный), повышение пикового потребления кислорода с 21,5 мл/кг/мин (51% от прогнозных значений) до 24,3 мл/кг/мин (56% от прогнозных значений), а также нормализации соотношения VE/VCO2 (AT) - с 34 (II вентиляционный класс) до 29 (норма).

6. После серии коррекционно-развивающих занятий с психологом, направленных на повышение уровня непосредственной памяти и нормализации эмоционального состояния, наблюдается минимальная положительная динамика.

Пример 2

Пациентка Т., 13 лет 1 мес.

Клинический диагноз: ВПС. СБУГ. Состояние после операции реимплантации ЛКА в восходящую аорту с пластикой ствола ЛА и ксеноперикардиальной заплатой, перевязкой открытого артериального протока в 2011 г. Стеноз устья ствола ЛКА до 50%. Недостаточность митрального клапана 1,5 степени. Фиброзно-мышечная аневризма передне-боковой стенки ЛЖ.

Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, повышенная утомляемость; снижение сопротивляемости физической нагрузке.

Анамнез заболевания: шум в сердце выявлен в возрасте 2 мес, выставлен диагноз: врожденный кардит, фиброэластоз (?). В сентябре 2008 г. по данным контрольного ЭхоКГ выявлено увеличение левых камер сердца, фиброэластоз, ФИ 43%. Наблюдалась по месту жительства, в динамике отмечалось нарастание размеров сердца, увеличение дилатации ЛЖ, снижение ФИ до 38%. Проведена терапия глюкокортикостероидами, диуретическими, кардиотропными препаратами. В феврале 2011 г. впервые выставлен диагноз ВПС: аномалия отхождения ЛКА от ЛА. 30.03.2011 г. выполнена реимплантация ЛКА в восходящую аорту с пластикой ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой; перевязка открытого артериального протока в условиях ИК. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями декомпенсации сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца. Также имела место несостоятельность швов грудины, в связи с чем 13.04.2011 г. был выполнен остеосинтез грудины, наложение вторичных швов. В 2020 г. выполнена коронарография, сцинтиграфия, МРТ сердца с контрастом - выявлено сужение устья ЛКА до 50%, постишемический кардиофиброз. Учитывая стабильное состояние на фоне сбалансированной гемодинамики, гемодинамически незначимого стеноза устья ЛКА оперативное лечение не было показано, рекомендовано динамическое наблюдение кардиолога по месту жительства.

Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Рост 160 см. Масса тела 39 кг. Площадь поверхности тела: BSA=1,33. Индекс массы тела: BMI=308,32. Развитие подкожной клетчатки удовлетворительное. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая, кожные покровы не изменены, чистые. Насыщение капиллярной крови кислородом: 99%. Слизистые бледно-розовые не изменены, чистые. Грудная клетка диспластическая, п/о рубец срединная стернотомия без особенностей. ЧД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 95 уд/мин. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая. Артериальное давление на левой руке 97/68 мм рт.ст. Печень расположена справа, не увеличена. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Нервная система без очаговой и менингеальной симптоматики. Умственное развитие соответствует возрасту.

Обследование до начала курса реабилитационного лечения

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 89 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево, длина интервала PQ 0,12 с, QRS 0,08 с, QRST 0,36 с.

ЭхоКГ: левое предсердие 29 мм, не увеличено. Левый желудочек по Симпсону: КСО 47,0 мл, КДО 96,0 мл, УО 49,0 мл, ФВ 51,0%, по Тейхольцу: КСР 3,4 см, КДР 4,7 см, КСО 47,4 мл, КДО 102,4 мл, УО 54,9 мл, ФВ 53,7%, ФУ 27,7%. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные; уплотнение подклапанных структур, фиброзное кольцо 25 мм, регургитация 1+. Аорта: дуга и перешеек не изменены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 20 мм, регургитация минимальная. Правое предсердие: не расширено, ПЖ (приточный отдел): Выводной отдел ПЖ 24 мм, не расширен. Легочная артерия: ствол 21 мм, не расширена. Легочный клапан: градиент давления 6 мм рт.ст., регургитация минимальная, створки тонкие, подвижные. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 29 мм, регургитация 1+. Межжелудочковая перегородка (МЖП): сброса нет; небольшой гипокинез в базальных и средних сегментах. Межпредсердная перегородка: интактна. Гипокинез нижней стенки ЛЖ в базальном и среднем сегментах.

Заключение: состояние после реимплантации ЛКА в восходящую аорту с пластикой ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой; перевязка открытого артериального протока; ФВ ЛЖ 50-53%. Недостаточность митрального клапана 1 степени.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости не зафиксировано, ишемическая динамика не выявлена, отмечалась тенденция к умеренной синусовой тахикардии (средняя суточная ЧСС 93 уд/мин).

В тесте 6-минутной ходьбы: пройденная дистанция составила 410 м, одышка по шкале Борга - 4 балла. До теста ЧСС 89 уд/мин, АД 112/77 мм рт.ст., SpO2 98%, после ЧСС 110 уд/мин, АД 127/81 мм рт.ст., SpO2 99%.

Кардиореспираторный тест выполнен по протоколу RAMP 20W. Анаэробный порог 19,8 мл/кг/мин, свидетельствует об удовлетворительной физической активности пациента. Пиковое потребление кислорода 27,6 мл/кг/мин (62% от прогн. значений). Соотношение VE/VCO2 26 (норма). ЧДисх 23/мин, ЧДмакс 40/мин. Исследование прекращено в связи с достижением анаэробного порога и субмаксимальной ЧСС 162 уд/мин (78%). Выполненная нагрузка 81 Вт (60% от должн.). Физическая работоспособность снижена (62% от прогнозного значения); RER >1,10 WRмакс. Пациентка приложила максимальное усилие для выполнения исследования. Кислородный пульс 7 мл/уд - в норме. Резерв ЧСС - высокий (>15%). Проба отрицательная. Ишемически значимых изменений сегмента ST, нарушений ритма сердца не выявлено. Максимальное повышение АД 136/86 мм рт.ст.

Биохимический анализ крови: BNP 33,5 пг/мл.

Консультация психолога: психическое развитие соответствует возрастной норме.

Проведена медицинская реабилитация по программе, описанной выше (12 сеансов), включающей лазеротерапию, ЛФК (аквагимнастику), галотерапию.

После проведения курса реабилитации состояние улучшилось: уменьшилась одышка, снизилась утомляемость, повысилась физическая активность. Далее ребенок был выписан с рекомендациями по физической активности (выдан комплекс ЛФК для ежедневных занятий).

При контрольном обследовании через 3 мес отмечается положительная динамика:

1. По данным ЭхоКГ отмечается повышение ФВ ЛЖ с 53,7 до 61,2%, сокращение размеров левых камер сердца.

2. Уровень BNP снизился с 35,5 пг/мл до 14,1 пг/мл.

3. По данным ХМ ЭКГ отмечена нормализация ЧСС.

4. В тесте 6-минутной ходьбы пройденная дистанция составила 494 м (прирост составил 84 м), выраженность одышки по шкале Борга снизилась с 4 до 2 баллов.

5. В кардиореспираторном тестировании отмечено повышение толерантности к физической нагрузке (с 81 до 88 Вт), повышение анаэробного порога с 19,8 до 23,7 мл/кг/мин.

Пример 3

Пациентка Д., 9 лет.

Клинический диагноз: ВПС. Состояние после радикальной коррекции ВПС: реимплантация ЛКА в аорту в условиях ИК от 23.09.2013 г. Фиброз эндокарда боковой, передней стенки с вовлечением папиллярных мышц. Гипокинез передней и переднеперегородочной стенок в среднем сегменте, дискинез МЖП. Умеренная дилатация ЛЖ.

Жалобы: одышка при физической нагрузке, беге, повышенная утомляемость, незначительное снижение сопротивляемости физической нагрузке, повышенная потливость, частые простудные заболевания.

Анамнез заболевания: со слов мамы с рождения отмечалась повышенная потливость, с 2 мес жизни плохая прибавка в массе тела, одышка, периодический сухой кашель, с 3 мес периодический отказ от еды, одышка при кормлении. 09.07.2013 г. состояние ухудшилось, наросла одышка в покое, полный отказ от еды, повышенное беспокойство. Была госпитализирована. По данным ЭхоКГ, дилатация ЛЖ, ФВ 15%. Учитывая тяжесть клинических проявлений, сердечно-легочную недостаточность, ребенок был переведен на ИВЛ, начата инфузионная терапия кардиотоническими, диуретическими препаратами. К 14.07.2013 г. состояние стабилизировалось, выставлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия, недостаточность кровообращения 2Б-3 степени. Легочная гипертензия (?). 21.07.2013 г. переведена в кардиохирургический центр, диагностировано аномальное отхождение ЛКА от ЛА, гипертрофия МЖП, сужение выводного отдела ПЖ, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Получала терапию, направленную на компенсацию сердечной недостаточности. 23.09.2013 г. выполнена радикальная коррекция ВПС - реимплантация ЛКА в аорту в условиях ИК. Пролонгированная открытая стернотомия, послеоперационный период неосложненный. В дальнейшем регулярно наблюдалась у кардиолога, состояние оставалось стабильным.

Объективное обследование: общее состояние больной удовлетворительное. Рост 128 см. Масса тела 21,6 кг. Площадь поверхности тела: BSA 0,88. Индекс массы тела: BMI 190,92. Развитие подкожной клетчатки удовлетворительное. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая, кожа чистая, не изменена. Насыщение капиллярной крови кислородом 99%. Слизистые бледно-розовые чистые. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Грудная клетка - сердечный горб, п/о рубец (срединная стернотомия) без особенностей. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, I тон нормальный, II тон нормальный, ЧСС 84 уд/мин. Частота пульса 84, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на верхних и нижних конечностях симметричная. Артериальное давление на правой руке 112/60 мм рт.ст. Печень расположена справа, границы не расширены. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. Нервная система - без очаговой и менингеальной симптоматики. Умственное развитие соответствует возрасту.

Обследование до начала курса реабилитационного лечения

ЭКГ: ритм синусовая аритмия, ЧСС 69-78 уд/мин, ЭОС нормальная, нарушение реполяризации желудочков. Длина интервала PQ 0,12 с, QRS 0,08 с, QRST 0,4 с.

ЭхоКГ: левое предсердие 29 мм, ЛЖ по Тейхольцу: КСР 2,7 см, КДР 4,2 см, КСО 27,0 мл, КДО 78,6 мл, УО 51,6 мл, ФВ 65,6%, ФУ 35,7%. Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, уплотнение подклапанных структур, регургитация 1 степени. Аорта: восходящая 22 мм, особенности: дуга и перешеек не изменены. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, подвижные, кровоток не изменен.

Правое предсердие не расширено. Правый желудочек (приточный отдел): расчетное давление 30 мм рт.ст., не расширен. Легочный клапан: градиент давления 10 мм рт.ст., регургитация 1 степени. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, регургитация 1 степени. Межжелудочковая перегородка: сброса нет, дискинез боковой стенки ЛЖ. Межпредсердная перегородка: открытое овальное окно 4 мм.

Заключение: состояние после операции коррекции аномального отхождения коронарной артерии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости не зафиксировано, ишемическая динамика не выявлена.

В тесте 6-минутной ходьбы: пройденная дистанция составила 545 м, одышка по шкале Борга 1 балл, SpO2 до 97%, после 99%, ЧСС до 77 уд/мин, после 89 уд/мин, АД до 104/59 мм рт.ст., после 104/62 мм рт.ст.

Кардиореспираторный тест: выполнен по протоколу RAMP 10WATT. Анаэробный порог 31,8 мл/кг/мин, свидетельствует об удовлетворительной физической активности пациентки. Пиковое потребление кислорода 37,1 мл/кг/мин (74%). Соотношение VE/VCO2 - 31 (II вентиляторный класс). Исследование прекращено в связи с жалобами на усталость ног. Достигнуты анаэробный порог, ЧСС 143 уд/мин (67%). Выполненная нагрузка 55 Вт (68% от должн.). Функциональная способность снижена (74% от должн.). Пациентка смогла приложить только субмаксимальное усилие. RER <1,10 WRmax. Кислородный пульс 6 мл/уд (норма). На фоне достигнутой ЧСС ишемически значимых изменений сегмента ST, нарушений ритма сердца не зарегистрировано. Максимальное повышение АД 158/72 мм рт.ст. Умеренный порог толерантности к физической нагрузке.

Велоэргометрия: продолжительность нагрузки 5:26 мин. Восстановительный период 6 мин. Максимальная выполненная нагрузка 11,7 METS (50 Вт - 63%). Максимальная ЧСС 171 уд/мин. Максимальное АД 140/78 мм рт.ст. (2 ступень). Диагностически значимой динамики сегмента ST не зарегистрировано. Пациентка предъявляла жалобы на утомляемость и диспноэ, максимально 7/10 баллов по Боргу на пике нагрузки. Восстановление дыхания на 5-й минуте восстановительного периода. Толерантность к физической нагрузке средняя (2,3 Вт/кг). Нормотонический тип реакции на нагрузку. Нарушения ритма не индуцированы.

Биохимический анализ крови: BNP 67,6 пг/мл.

Консультация психолога: психическое развитие по возрастной норме. В эмоциональной сфере повышена тревожность.

Проведены медицинская реабилитация по программе, описанной выше (12 сеансов), включающей лазеротерапию, ЛФК (занятия в зале), галотерапию, а также психокоррекционные занятия с психологом, направленные на нормализацию эмоционального состояния, занятия в сенсорной комнате в виде последовательного воздействия методов релаксации, управляемого воображения и арт-терапии.

После проведения курса реабилитации состояние улучшилось: снизилась утомляемость, повысилась физическая активность, улучшился эмоциональный фон, нормализовалось настроение, отмечено снижение тревожной симптоматики. Далее ребенок был выписан с рекомендациями по физической активности (выдан комплекс ЛФК для ежедневных занятий).

При контрольном обследовании через 3 мес отмечается положительная динамика:

1. По данным ЭхоКГ - сокращение размеров левых камер сердца.

2. Уровень BNP снизился с 67,6 пг/мл до 11,2 пг/мл.

3. По данным ЭКГ отмечена нормализация ритма и ЧСС.

4. В кардиореспираторном тестировании наметилось повышение толерантности к физической нагрузке (с 55 Вт до 62 Вт), снижение максимального АД на пике нагрузке с 158/72 мм рт.ст. до 141/90 мм рт.ст., повышение пикового потребления кислорода с 37,1 мл/кг/мин (74% от прогнозных значений) до 39,8 мл/кг/мин (77% от прогнозных значений), а также нормализация соотношения VE/VCO2 (AT) - с 31 (II вентиляционный класс) до 30 (I вентиляционный класс).

5. По данным велоэргометрии, переносимость самого исследования улучшилась, продолжительность нагрузки увеличилась с 5 мин 26 с до 7 мин, отмечен прирост максимальной выполненной нагрузки с 11,7 METS (50 Вт - 63% - средняя толерантность к физической нагрузке) до 14,9 METS (62,5 Вт - 90% - высокая толерантность к физической нагрузке).

6. Прослеживались значительные улучшения эмоционального фона, нормализация настроения, снижение тревожной симптоматики.

За счет применения предложенного метода, улучшается функциональное состояние сердечно-легочной системы, отмечается положительное влияние на иммунитет, бронхолегочную функцию и эмоционально-личностную сферу.

У пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия, не было неприятных ощущений во время прохождения процедур, не было осложнений. Всем пациентам и их родителям были даны подробные рекомендации по дальнейшему образу жизни, разрешенным физическим нагрузкам и выдан комплекс упражнений для продолжения реабилитации амбулаторно.

Таким образом, данный способ повышает эффективность реабилитации детей после хирургической коррекции аномального отхождения ЛКА от ЛА. На фоне улучшения физического состояния, повышения иммунитета, также отмечаются положительные изменения в биохимическом анализе крови (снижение уровня BNP), стабилизация показателей гемодинамики и эмоционального состояния. Способ хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов, рекомендуется в условиях реабилитационных отделений стационаров, реабилитационных центров и санаториев кардиологического профиля.
Сердечно-сосудистая хирургия
76.13.21
Медицинские комплексы, системы, приборы и аппараты хирургического назначения
Кристина
Кожушная
Алексеевна
"Отсутствует"
"Отсутствует"
"1179273"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=1179273"
РОССИЯ
Анна
Заварина
Юрьевна
"Отсутствует"
"Отсутствует"
""
""
"1057749"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=1057749"
""
РОССИЯ
Людмила
Глушко
Александровна
"Кандидат медицинских наук"
"Отсутствует"
"C-1463-2014"
"35738743600"
"682580"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=682580"
"0000-0002-3583-3366"
РОССИЯ
Татьяна
Рогова
Владимировна
"Доктор медицинских наук"
"Отсутствует"
""
"8643752800"
"687852"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=687852"
"0000-0002-7610-1743"
РОССИЯ
Валентина
Шведунова
Николаевна
"Доктор медицинских наук"
"Профессор"
""
""
"479208"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=479208"
РОССИЯ
Данила
Боос
Александрович
"Отсутствует"
"Отсутствует"
"1123515"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=1123515"
РОССИЯ
МИНЗДРАВ РОССИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1127746460896
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные казенные учреждения
ФГБУ "НМИЦ ССХ ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.Н. БАКУЛЕВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739402437
ЕЛЕНА
ГОЛУХОВА
ЗЕЛИКОВНА
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения