Способ определения генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS при ВИЧ-инфекции
геномная ДНК, ВИЧ, туберкулез
Изобретение относится к области медицины, в частности к инфекционным болезням, фтизиатрии и терапии. Предложен способ определения генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis. У пациентов группы риска проводят забор образцов венозной крови, выделение геномной ДНК, аллель-специфическую полимеразную цепную реакцию с целью генотипирования по полиморфным локусам rs1208, rs1799930 и rs1799929 гена ариламин-ацетилтрансферазы 2 NAT2. У носителей сочетания генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu С481С прогнозируют развитие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis с 10,775-кратным риском. Изобретение позволяет прогнозировать развитие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis у больных ВИЧ и корректировать лечебную тактику ведения больных на этапе назначения лекарственных средств. 1 з.п. ф-лы, 2 табл., 3 пр.


Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, фтизиатрии и терапии, и может быть использовано для прогнозирования развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при клиническом течении ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. Напряженность эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции проявляется в неуклонном росте числа инфицированных ВИЧ и летальности среди заболевших людей. Прогрессия ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита наиболее часто (в 60% случаев) приводит к развитию туберкулеза (ТБ), занимающего лидирующую позицию (в 50% случаев) среди причин смерти больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией (коинфекция ВИЧ/ТБ) часто выявляется устойчивость к антитуберкулезной терапии за счет заражения лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Множественная лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis (резистентность к двум и более препаратам, если ими являются изониазид и рифампицин) ведет к низким показателям излечения ТБ и более высокими показателям летальности в сравнении с пациентами с сохраненной лекарственной чувствительностью Mycobacterium tuberculosis.

Селекция лекарственно-устойчивых мутантных штаммов Mycobacterium tuberculosis обычно наблюдается на ранних этапах лечения, когда при неадекватных режимах терапии мутанты становятся резистентными. Большая часть чувствительных штаммов исчезает, проявляется клиническая лекарственная устойчивость (http://med.by/methods/pdf/28-9902.pdf).

Известно, что механизмы формирования лекарственной устойчивости либо чувствительности к фармакотерапии определяются и скоростью метаболизма в организме используемых лекарственных средств (ЛС). От последней зависит продолжительность и интенсивность фармакологического действия ЛС, т.е. эффективность терапии или отсутствие ожидаемого лечебного эффекта. Метаболизм ЛС осуществляется системой биотрансформации, состоящей из множества ферментов, специфичных для одной из трех фаз работы этой системы. В фазе I ферменты, такие как оксидазы цитохрома Р450, окисляют ЛС. Модифицированные ЛС посредством последующего ферментативного катализа конъюгируются с полярными соединениями в реакциях фазы II. Липофильные соединения превращаются в гидрофильные продукты, которые выводятся из организма в фазе III. Каталитическая активность ферментов обусловливает эффективность метаболизма ЛС. Поскольку многие ферменты являются продуктами экспрессии полиморфных генов, их действие генетически детерминировано, и от генотипа самого больного может зависеть возникновение нежелательной резистентности к назначаемым ЛС, являющимся субстратами метаболизирующих их ферментов.

Назначением настоящего изобретения является разработка способа определения генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции.

Назначение изобретения достигается с помощью способа определения генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции.

У пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции русской национальности проводят забор образцов венозной крови, выделение геномной ДНК, аллель-специфическую полимеразную цепную реакцию с целью генотипирования по полиморфным локусам NAT2Lys268Arg rs1208, NAT2Argl97Gln G590A rs1799930 и NAT2 Leu161Leu С481Т rs1799929 гена ариламин-ацетилтрансферазы 2 NAT2 и у носителей сочетания генотипов NAT2A803A × NAT2G590G × NAT2C481C прогнозируют развитие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis с 10,775-кратным риском. Новизна изобретения:

1. Впервые изучено распределение частот встречаемости генотипов/аллелей однонуклеотидных полиморфизмов гена ариламин-ацетилтрансферазы 2 NAT2 -NAT2Lys268Arg A803G rs 1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu С481Т rs1799929 - у пациентов с клиническим течением коинфекции ВИЧ и туберкулез, резистентных и чувствительных к антитуберкулезной терапии.

2. Установлено, что пациенты с генотипом NAT2Arg197Gln G590G более подвержены к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции, нежели чувствительности, с 3,63-кратным риском.

3. Обнаружено, что носительство сочетания двух генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G усиливает риск формирования туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis до 10,65-кратного.

4. Носительство сочетания трех генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu C481C приводит к максимальному выявленному в данном исследовании риску развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis - 10,78-кратному.

5. Генотипирование по трем генотипам NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu C481C предлагается использовать в клинической практике для прогноза формирования туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции.

При известном прогнозе ответа пациента на определенную фармакотерапию возможно заблаговременное изменение тактики лечения и избежание формирования побочных реакций, неизбежных при использовании любых ЛС. Новый технический результат изобретения позволяет прогнозировать развитие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis у больных ВИЧ и корректировать лечебную тактику ведения больных на этапе назначения лекарственных средств. В патентной и научной литературе отсутствуют сведения об аналогичном способе прогнозирования развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis у больных ВИЧ.

Причиной смерти больных коинфекцией ВИЧ/ТБ становится прогрессирование туберкулеза с полиорганным поражением. Одним из основных препаратов первого ряда для противотуберкулезного лечения является изониазид. Монотерапия туберкулеза изониазидом часто сопровождается развитием устойчивости возбудителя к этому антибиотику. Изониазид активен в отношении вне- и внутриклеточных Mycobacterium tuberculosis. Он метабо-лизируется в печени путем ацетилирования ферментом ариламин-ацетилтрансферазой 2 (NAT2) до неактивных метаболитов, и для реакции ацетилирования характерен полиморфизм ацетилирующего эффекта (Preziosi P. Isoniazid: metabolic aspects and toxicological correlates. Curr. Drug Metab. 2007; 8:839-851. doi:10.2174/138920007782798216).

Способность к ацетилированию можно измерить по реакции человека на лекарства, метаболизируемые ферментом, и теперь известно, что этот фенотип зависит от генотипа индивидуума в единственном кодирующем экзоне гена NAT2. Мутации в гене NAT2 действительно приводят к различным фенотипам ацетилирования, которые объясняют индивидуальные вариации в ответ на введение стандартной дозы лекарственного средства (от отсутствия терапевтической эффективности до побочных реакций на лекарства). В популяциях различают экстенсивных метаболизаторов с повышенной скоростью метаболизма, медленных метаболизаторов со сниженной скоростью биотрансформации и промежуточных метаболизаторов. У медленных метаболизаторов происходит синтез «дефектного» фермента либо отсутствует его продукция, ЛС накапливается в организме в высоких концентрациях, что приводит к появлению выраженных нежелательных лекарственных реакций - вплоть до интоксикации. У «сверхактивных» или «быстрых» метаболизаторов, т.е. лиц с повышенной скоростью биотрансформации ЛС результирующая концентрация ЛС в крови может быть недостаточна для достижения терапевтического эффекта. У пациентов, у которых наблюдается быстрая инактивация, ЛС рекомендуется применять в более высоких дозах.

Изоформы синтезированного фермента NAT2 отличаются аминокислотной последовательностью и активностью ацетилирующего эффекта, которая генетически детерминирована. Кодирующий ген NAT2 - локус широкого полиморфизма, который может существовать в более чем 20 аллельных формах.

Известно 95 вариантов (гаплотипов) гена NAT2, отличающихся одним (или более) однонуклеотидным полиморфизмом в 870-Ьр кодирующей области. Именно гаплотипы NAT2 определяют ацетилирующую способность (фенотип) кодируемого фермента. Активность ацетилирования in vivo у гомозиготных субъектов дикого типа значительно выше, чем у гетерозиготных генотипов. Все мутантные аллели показали низкую степень ацетилирования in vivo. Кроме того, отдельные «медленные» генотипы значительно различаются между собой по степени ацетилирования.

Таким образом, тип ацетилирования у человека влияет на продолжительность и интенсивность фармакологического действия ЛС, что может быть связано с развитием резистентности или чувствительности к соответствующим фармакопрепаратам. Тип ацетилирования можно определять генотипированием гена NAT2.

Показано, что полиморфный вариант гена NAT2 (rs1799931) ассоциирован с риском развития туберкулеза и оказывает значимое влияние на эффективность лечения пациентов с широкой лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis (ШЛУ-ТБ) [M.M. Юнусбаева, Л.Я. Бородина, Ф.С. Билалов, Р.А. Шарипов, Т.Р. Насибуллин, Б.Б. Юнусбаев. Эффективность лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью у пациентов с разным генотипом по генам ферментов биотрансформации CYP2B6 и NAT2. Туберкулез и болезни легких. 2020; 98 (6):40-46]. Работы по изучению генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции не проводились.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явился поиск генотипов гена NAT2, носительство которых может предрасполагать к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции, и разработка способа определения генетической предрасположенности к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции.

В исследование включены 70 больных коинфекцией ВИЧ и туберкулез (ВИЧ/ТБ) в возрасте от 24 до 54 (36,17±0,784) лет: - 43 мужчины, 61%, в возрасте от 27 до 49 (35,79±0,833) лет и 27 женщин, 39%, в возрасте от 24 до 54 (36,78±1,557) лет, находившихся на стационарном лечении в ГКУЗ Кемеровской области «Новокузнецком клиническом противотуберкулезном диспансере» г. Новокузнецка в период 2017-2019 гг. Из них МЛУ МБТ (резистентность одновременно к изониазиду и рифампицину) обнаружена у 47 пациентов (у 12 больных с МЛУ МБТ имелась дополнительная резистентность к фторхинолонам) в возрасте от 24 до 54 (35,85±0,982) лет, мужчин - 28 человек (60%), в возрасте от 27 до 48 (35,5±0,985) лет и женщин - 19 (40%) в возрасте от 24 до 54 (36,37±1,981) лет. Фенотипическое определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ к препаратам основного (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин) и резервного (канамицин, офлокса-цин, этионамид, капреомицин, циклосерин и ПАСК) рядов проводилось методом абсолютных концентраций на плотных питательных средах Левенштейна-Йенсена. Генотипическая экспресс-диагностика МЛУ МБТ проводилась с использованием GeneXpert MTB/RIF выявлением в биологическом материале (мокроте) ДНК МБТ и мутации в гене rpoB, ответственной за резистентность к рифампицину (маркер МЛУ). Лекарственная чувствительность к противотуберкулезным препаратам была установлена у 23 больных ВИЧ/ТБ (ЛЧ-ТБ). МЛУ МБТ (резистентность одновременно к изониазиду и рифампицину) была обнаружена у 47 (67,1%) пациентов, а в 12 случаях имелась дополнительная резистентность к фторхинолонам. Дополнительными критериями включения в исследование были проведение противотуберкулезной терапии [Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2015 г. [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis in patients with HIV infection, 2015] http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf] и согласие пациентов на участие в исследовании. Медиана количества CD4-лимфоцитов составила во всей выборке - 177,0 клеток/мкл (диапазон 9,0-1624,0 кле-ток/мкл), у пациентов с МЛУ-ТБ - 189,0 клеток/мкл (диапазон 50,0-1624,0 клеток/мкл), при ЛЧ-ТБ - 157,0 клеток/мкл (диапазон 9,0-930,0 клеток/мкл).

Постановка полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Для выделения образцов геномной ДНК у каждого больного забирали по 3 мл цельной венозной крови из локтевой вены в стандартные пробирки, содержащие ЭДТА-K3 (IMPROVE, China). ДНК выделяли с помощью коммерческого реагента «ДНК-экспресс-кровь» (НПФ «Литех», Москва). Генотипирование проводили по полиморфным локусам гена N-ацетилтрансферазы2 - NAT2Lys268Arg A803G rs1208, NAT2Arg197GlnG590A rs1799930 и NAT2 Leu161Leu C481T rs1799929 - с помощью коммерческих комплектов реагентов «SNP-экспресс» (НПФ «Литех», Москва).

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft® Excel® версия 14.4.6 (141106), Statistica 6.0, InStatll, SPSS. Относительный риск по конкретному признаку вычисляли как соотношение шансов (OR=odds ratio). Критический уровень значимости (Р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Способ осуществляется следующим образом. У каждого больного ВИЧ/ТБ забирают 3 мл крови из локтевой вены в коммерческие стерильные вакуумные одноразовые пластиковые пробирки, содержащие антикоагулянт ЭДТА-K3 (IMPROVE, China). Проводят центрифугирование при 3000 оборотов/минуту в течение 5 минут. Из клеточного осадка выделяют геномную ДНК. Генотипирование проводят по полиморфным локусам гена N-ацетилтрансферазы2 - NAT2Lys268ArgA803G rs1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu С481Т_rs1799929. При сочетании генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu С481С определяют генетическую предрасположенность пациента к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции с 10,775-кратным риском.

Результаты. В соответствии с результатами генотипирования обследованных лиц распределение частот генотипов всех тестируемых полиморфных локусов гена NAT2 соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (табл. 1), что позволяет экстраполировать полученные данные на популяцию. Отличие от указанного равновесия по локусу NAT2G590A выявлено в когорте пациентов с МЛУ МБТ, что было обусловлено частой встречаемостью генотипа NAT2G592G. Более половины пациентов с МЛУ МБТ (66%) являлись его носителями. Соответственно, риск развития МЛУ МБТ в сравнении с ЛЧ МБТ у пациентов с ВИЧ/ТБ с генотипом NAT2G590G оказался высоким (OR=3,63, р=0,02), а риск развития ЛЧ МБТ - низким (OR=0,27, р=0,02). У гетерозигот NAT2G590A выявлен сниженный риск развития МЛУ МБТ, т.е. гетерозиготный генотип оказался протективным вариантом от МЛУ МБТ (OR=0,28, р=0,03) и располагающим к ЛЧ МБТ (OR=3,57, р=0,03).

По двум другим полиморфизмам NAT2A803G и NAT2C481T отличий в частотах носительства аллелей и генотипов между когортами пациентов с МЛУ МБТ и ЛЧ МБТ не обнаружено.

Результаты, представленные в табл. 2, показывают, что сочетание диких (нормальных) аллелей NAT2A803A × NAT2G590G в локусах NAT2A803G и NAT2G590A встречались у трети пациентов с МЛУ МБТ (33%) и всего лишь у 1 из 23 обследованных (4%) больных с ЛЧ МБТ. Выявлен 10,65-кратный риск развития МЛУ МБТ у носителей данного сочетания и, соответственно, очень низкая вероятность развития ЛЧ МБТ. Одновременное носительство дикого генотипа по третьему исследованному локусу NAT2C481T (сочетание генотипов NAT2A803A × NAT2G590G × NAT2C481C) не было обнаружено ни у одного пациента из когорты с ЛЧ МБТ. Поэтому вероятность развития МЛУ МБТ у носителей повысилась до OR=10,78.

Увеличенное изображение (открывается в отдельном окне)

Примечание: здесь и в последующих таблицах представлено число вариантов генотипов/аллелей в абсолютном значении (*) и в % (в круглых скобках); ** критерии соответствия равновесию Харди-Вайнберга

Увеличенное изображение (открывается в отдельном окне)

Увеличенное изображение (открывается в отдельном окне)

Увеличенное изображение (открывается в отдельном окне)

Таким образом, носительство сочетания генотипов NAT2A803A × NAT2G590G × NAT2C481C с высокой вероятностью предрасполагает к развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции. А вероятность формирования лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis при таком носительстве крайне мала. Полученные данные позволяют предложить в клиническую практику способ прогнозирования развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis при ВИЧ-инфекции на основе генотипирования пациентов по трем полиморфным локусам гена NAT2.

Клинический пример №1.

Пациент Е., 1988 г.р., потребитель инъекционных наркотиков (ПИН) в течение многих лет. ВИЧ-инфекция была выявлена 7 лет назад во время пребывания в МЛС, APT ранее не принимал. ТБ ранее не болел, на учете у фтизиатра не состоял.

Заболел в течение 1 мес. до поступления, когда появились лихорадка до 38-39°С, боли в груди и кашель. Был госпитализирован в терапевтическое отделение общелечебной сети, откуда после выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) при микроскопии мазка мокроты (ММ) был направлен и госпитализирован в специализированное учреждение.

В ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер» был установлен диагноз диссеминированного туберкулеза (ТБ) с бактериовыделением по микроскопии ММ, а при молекулярно-генетическом исследовании мокроты (GeneXpert MTB/RIF) была выявлена ДНК Mycobacterium tuberculosis без обнаружения маркера МЛУ (т.е. без мутации в гене rpoB).

При обследовании по поводу ВИЧ-инфекции было установлено, что количество CD4-лимфоцитов составляло 683 кл./мкл, а вирусная нагрузка (ВН) - 33811 копий РНК ВИЧ в 1 мл.

Диагноз диссеминированного туберкулеза легких у больного ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний (4Б) был утвержден Центральной врачебной контрольной комиссией (ЦВКК) 27.11.2017 г.: диссеминированный ТБ легких, фаза распада, МБТ (+), чувствительность к рифампицину по МГМ, IA(+) диспансерного учета.

Учитывая, что по результатам молекулярно-генетического исследования мокроты не было выявлено маркер МЛУ, пациенту проводилась стандартная терапия по I режиму с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (всего были приняты 83 дозы препаратов), проводилась антимикробная терапия выявленного инфекционного эндокардита.

В период госпитализации были получены сведения о росте МБТ на плотных питательных средах из мокроты, взятой на исследование при выявлении - в 11.2017 г., а также данные об МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду, этамбутолу; чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена).

В связи с выявлением МЛУ, врачебной комиссией (ВК) было принято решение о начале терапии по IV режиму химиотерапии (канамицн, лево-флоксацин, протионамид, циклосерин, ПАСК). На фоне проводимой терапии в стационаре состояние пациента было стабилизировано, уменьшились проявления воспалительной интоксикации, было отмечено прекращение бактериовыделения по ММ и частичное рассасывание легочной диссеминации через 4 мес. лечения по IV режиму.

В дальнейшем пациент в плановом порядке был выписан на амбулаторный этап лечения, где продолжал противотуберкулезную терапию. В дальнейшем амбулаторно лечился нерегулярно, привлечь для лечения пациента не удалось. Через 7 мес. с момента выявления ТБ (13.08.2020 г.) был констатирован летальный исход в связи с прогрессированием туберкулеза в отсутствие регулярной терапии.

Результаты генотипирования по полиморфным локусам

NAT2Lys268ArgA803G rs1208, NAT2Arg197GlnG590A rs1799930 и NAT2Leu161LeuC481T rs1799929 (посмертно): выявлено сочетание генотипов NAT2Lys268LysA803A × NAT2Arg197ArgG590G × NAT2Leu161Leu С481С указывающее на 10,775-кратный риск развития множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis.

Клинический пример №2.

Пациент К., 1982 г.р., работающий. Ранее туберкулезом не болел. Туберкулез был выявлен впервые в марте 2017 г. при обращении в учреждение общелечебной сети. При обследовании были выявлены признаки туберкулеза легких, что стало основанием для направления пациента в противотуберкулезное учреждение.

В ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер» диагноз инфильтративного туберкулеза верхней доли справа, фаза распада, МБТ (-) у больного ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний (4Б) был подтвержден клинико-рентгенологически и утвержден Центральной врачебной контрольной комиссией (ЦВКК) 04.03.2017 г., пациент был взят в IA(-) диспансерного фтизиатрического учета.

В связи с исходным отсутствием бактериовыделения по мазкам мокроты и отрицательными результатами молекулярно-генетического исследования мокроты (GeneXpert MTB/RIF) (ДНК Mycobacterium tuberculosis не обнаружена) пациенту был назначен I режим химиотерапии ТБ (изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол). Лечение по I режиму проводилось амбулаторно.

ВИЧ-инфекция была впервые выявлена 1 год назад при плановом обследовании, APT ранее не принимал. В противотуберкулезном диспансере количество CD4-лимфоцитов - 306 клеток/мкл от 14.02.2018 г., вирусная нагрузка (ВН) - 43551 копий РНК ВИЧ в 1 мл.

Через 2 мес. лечения по I режиму были получены результаты посевов мокроты, взятой при выявлении туберкулеза в марте 2017 г. (рост МБТ 1+) и сведения о наличии МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду и стрептомицину; чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена).

Результаты генотипирования по полиморфным локусам NAT2Lys268Arg A803G rs1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu С481Т rs1799929: выявлено сочетание генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu С481С, указывающее на 10,775-кратный риск развития множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis.

Выявление МЛУ Mycobacterium tuberculosis стало основанием для назначения лечения по IV режиму (канамицн, левофлоксацин, протионамид, циклосерин, ПАСК) с планируемой длительностью не менее 24 мес, для чего пациент был госпитализирован. В отделении стационара врачом-инфекционистом была начата антиретровирусная терапия.

На фоне комбинированной терапии (противотуберкулезной и антирет-ровирусной) было достигнуто прекращение бактериовыделения через 1 мес, а полости распада были закрыты через 2 мес. лечения.

После 8 мес. интенсивной фазы терапии по IV режиму пациент был выписан на амбулаторный этап для проведения поддерживающей фазы с общей длительностью всего курса лечения не менее 24 мес После 24 мес.регулярного лечения курс признан эффективным с констатацией клинического излечения туберкулеза у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Клинический пример №3.

Пациентка X., 1993 г. р., выявлена в январе 2017 г. при обращении в общелечебную сеть с жалобами на лихорадку до 38°С в течение недели. После отсутствия клинико-рентгенологического эффекта на фоне курса неспецифической антимикробной терапии по поводу предполагаемой внебольничной пневмонии была направлена в ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер» с связи с высоковероятным туберкулезом. Ранее туберкулезом не болела, на фтизиатрическом учете не состояла.

При поступлении в стационар НКПТД было выявлено бактериовыделение по микроскопии мазка мокроты (КУМ 1+), а при фибробронхоскопии были обнаружены признаки инфильтративного туберкулеза среднедолевого бронха с признаками стеноза.

По совокупности полученных данных было подтверждено наличие инфильтративного туберкулеза правого легкого, инфильтративного туберкулеза ср/долевого бронха, МБТ(+); диагноз был утвержден Центральной врачебной контрольной комиссией (ЦВКК) 23.01.2017 г., пациентка взята в 1А(+) группу диспансерного фтизиатрического учета.

В связи с исходным отсутствием возможности проведения молекулярно-генетического исследования мокроты (GeneXpert MTB/RIF) для экспресс-диагностики МЛУ-ТБ, больной X. проводилась терапия с применением стандартного I режима химиотерапии ТБ (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол).

Результаты генотипирования по полиморфным локусам NAT2Lys268Arg A803G rs1208, NAT2Arg197Gln G590A rs1799930 и NAT2Leu161Leu С481Т rs1799929: выявлено сочетание генотипов NAT2Lys268Lys А803А × NAT2Arg197Arg G590G × NAT2Leu161Leu С481С указывающее на 10,775-кратный риск развития множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis.

К моменту приема 95 доз противотуберкулезных препаратов были получены сведения о росте культуры Mycobacterium tuberculosis из мокроты, взятой при выявлении в январе 2017 г. (рост МБТ 1+). Тестирование выделенной культуры МБТ на лекарственную чувствительность показало наличие первичной МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду, этамбуто-лу и стрептомицину), чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена.

Выявление МЛУ Mycobacterium tuberculosis стало основанием для назначения лечения по IV режиму (канамицн, левофлоксацин, протионамид, циклосерин, ПАСК) с планируемой длительностью терапии не менее 24 мес.

На фоне лечения к декабрю 2017 г. сформировались множественные туберкуломы, по поводу которых планировалось выполнение хирургическое вмешательства.

Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА было отрицательным дважды в период госпитализации (январь и апрель 2017 г.). ВИЧ-инфекция была впервые диагностирована в декабре 2017 г. (половой путь заражения в период лечения туберкулеза). При выявлении ВИЧ-инфекции количество CD4-лимфоцитов составило 957 клеток/мкл от января 2018 г., вирусная нагрузка (ВН) - 23405 копий РНК ВИЧ в 1 мл. От антиретровирсной терапии пациентка уклонялась.

В дальнейшем на фоне лечения по IV режиму лучевая картина соответствовала наличию множественных конгломератных туберкулом в ф. распада, диссеминации и частичного уплотнения. Было достигнуто прекращение бактериовыделения по ММ и посевам мокроты. Распространенность легочного поражения не позволяла провести хирургическое лечение торакального ТБ при ВИЧ-инфекции в отсутствие APT.

После 24 мес.консервативного противотуберкулезного лечения по IV режиму было констатировано завершение основного курса лечения, пациентка была переведена для наблюдения в группу хронического течения ТБ (II А(-)).
медицина, генетика
Нина
Мальцева
Васильевна
Заведующая лабораторией
Доктор биологических наук
Отсутствует
-
-
РОССИЯ
Дмитрий
Сычев
Алексеевич
ректор
РОССИЯ
76.29.53
Туберкулез
03.02.PY
MEDICINE, GENERAL & INTERNAL
Ольга
Казанцева
Михайловна
исполнитель
РОССИЯ
Нина
Мальцева
Васильевна
ответственный исполнитель
РОССИЯ
Ирина
Викторова
Борисовна
исполнитель
РОССИЯ
Аркадий
Ханин
Лейбович
исполнитель
РОССИЯ
ФГБОУ ДПО РМАНПО МИНЗДРАВА РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739445876
ДМИТРИЙ
СЫЧЕВ
АЛЕКСЕЕВИЧ
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения