Способ эндопротезирования коленного сустава при ревматоидном артрите
коленный сустав фармакотерапия ревматоидный артрит
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии и ревматологии, может быть использовано для лечения пациентов с ревматоидным артритом и разрушением коленного сустава. Способ включает обезболивание, срединный медиальный парапателлярный доступ к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей, резекцию дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей с установкой компонентов эндопротеза коленного сустава на костном цементе. Электрическим коагулятором выполняют иссечение синовиальной оболочки коленного сустава, а также термическую коагуляцию области синовэктомии мягких тканей по периметру надколенника. После установки компонентов эндопротеза коленного сустава по периметру кости в области бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза дополнительно выполняют термическую коагуляцию мягких тканей. Способ обеспечивает снижение активности ревматоидного артрита, сокращение сроков реабилитации, снижение частоты синовитов коленного сустава и интенсивности послеоперационного болевого синдрома за счет термической обработки области синовэктомии, мягких тканей по периметру надколенника. 2 ил., 1 пр.


Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, травматологии и ревматологии, может быть использовано для лечения пациентов с ревматоидным артритом (РА) и поражением коленного сустава.

По данным исследований вторичный артроз коленного сустава (гонартроз) при РА развивается у 90% больных, а в 70% случаев процесс носит двусторонний характер [Sharath K.R., Suraj HP, Sivakanthan A, et al. Evaluation of primary total knee arthroplasty in rheumatoid knee. MOJ Orthop Rheumatol. 2018;10(3):191‒194.].

В случае неэффективности фармакотерапии, позднем обращении пациента за медицинской помощью происходит разрушение суставных поверхностей, что является показанием к выполнению ортопедических вмешательств. Одной из самых часто выполняемых операций у данной группы больных является тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС).

Концепция лечения РА на современном этапе включает два основных принципа: 1) проведение ранней агрессивной консервативной терапии и 2) контроль активности системного заболевания. Данные положения применимы и к хирургическому лечению. Контроль уровня активности РА после ТЭКС необходим для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, улучшения качества жизни и функционального состояния пациента, а также снижения частоты осложнений [Ахтямов И.Ф., Лапшина С.А., Гильмутдинов И.Ш., Мясоутова Л.И. / Влияние терапии ревматоидного артрита на результаты артропластики крупных суставов (предварительное сообщение) // Травматология и ортопедия России. – 2015. – № 1 (75). – С. 51–57.].

Известен «Способ лечения одностороннего ревматоидного поражения тазобедренного и коленного суставов» (Патент RU №2332947 C1, МПК А 61В 17/58 - 10.09.2008, Бюл. № 25), включающий одноэтапное поочередное тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, отличающийся тем, что замену пораженных суставов на искусственный выполняют в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе, поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава, и тем, что одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов, хирургически санируя очаги аутоиммунного воспаления. Техническим результатом является: полноценное восстановление функции одновременно тазобедренного и коленного сустава одной и той же конечности при их ревматоидном поражении, полное устранение деформаций пораженных суставов и порочного положения конечности в целом с восстановлением ее длины, что положительно влияет на биомеханику походки и выработку нового стереотипа ходьбы, полноценное восстановление опороспособности оперированной конечности с ранней ее нагрузкой, устранение болевого синдрома и избежание рецидивов контрактур, механическое санирование очагов аутоиммунного воспаления, что предотвращает возникновение синовитов в послеоперационном периоде и тем самым улучшает эффективность реабилитационного лечения.

Недостатками изобретения являются:

- большой объем хирургической травмы;

- высокая вероятность повышения активности системного заболевания в послеоперационном периоде;

- в случае развития перипротезной инфекции, высокий риск вовлечения в процесс двух суставов.

Также известен «Способ лечения ревматоидных поражений крупных суставов конечностей у больных с высокой активностью аутоиммунного процесса» (Заявка на патент RU №2006123871/14 C1, МПК А61В 17/58 - 20.01.2008, Бюл. №2), включающий их тотальное эндопротезирование, отличающийся тем, что первоначально перед операцией проводят одну процедуру плазмафереза, на вторые сутки после которой выполняют тотальное эндопротезирование в сочетании с синовэктомией пораженного сустава с первично стабильной фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, затем через 5 дней после операции проводят вторую процедуру плазмафереза.

К недостаткам способа относятся:

- необходимость проведения дополнительных инвазивных процедур (плазмаферез);

- обязательное наличие специального оборудования для проведения процедуры плазмафереза;

Известен «Способ лечения ревматоидного поражения крупных суставов II-III стадии» (Патент SU №1202571 A1, МПК A61B 17/56 - 01.07.1986г.), включающий выполнение дугообразного разреза по внутренней поверхности коленного сустава, начиная на 4-5 см выше верхнего полюса надколенника с вершиной дуги над внутренней боковой связкой и оканчивая разрез над бугристостью большеберцовой кости, рассекают мягкие ткани до мышечно-апоневротического слоя, не рассекая капсулы сустава. Разрезом, параллельным внутренней боковой связке и кпереди от нее, рассекают апоневроз и фиброзный слой капсулы и отсепаровывают синовиальную ткань во всех направлениях. Далее надколенник смещают кнаружи и сгибают коленный сустав под прямым углом. Производят удаление всей синовиальной оболочки из передне-боковых отделов сустава и часть измененной капсулы, удаляют мениски. С помощью долота удаляют краевые костно-хрящевые разрастания с мыщелков бедра, голени и надколенника. Надколенник вправляют на место. Далее производят разрез капсулы кзади от боковой связки и параллельно ей. После сгибания голени производят синовэктомию заднего отдела и при необходимости частичную капсулэктомию. С помощью долота удаляют остеофиты, резко выраженные по задней поверхности суставных концов бедренной и большеберцовой костей, являющиеся препятствием для движений в суставе. Далее послойно ушивают рану с подведением на сутки дренажа.

Недостатками данного способа являются:

- способ не предполагает замещение суставных поверхностей при их выраженном поражении;

- большой объем хирургической травмы;

- неэффективность способа при деструкции хряща;

Задачей заявляемого изобретения является снижение травматичности вмешательства и риска развития осложнений эндопротезирования коленного сустава.

Техническим результатом заявленного способа снижения активности РА является:

- снижение частоты синовитов коленного сустава;

- снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что пациентам с ревматоидным артритом с выраженной деструкцией коленного сустава, которым показано ТЭКС, в ходе хирургического вмешательства выполняют срединный медиальный парапателлярный доступ к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей, фигурную резекцию дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей с установкой компонентов эндопротеза коленного сустава на костном цементе, максимально полную синовэктомию с использованием электрокоагулятора, особенность заключается в том, что дополнительно производят производят максимально возможное иссечение синовиальной оболочки коленного сустава электрическим коагулятором, выполняют термическую обработку области синовэктомии мягких тканей по периметру надколенника, бедренного и большеберцового компонентов.

Указанные процедуры в сочетании с высокой температурой полимеризации костного цемента (около 60 градусов Цельсия) создают условия для полноценного удаления синовиальной ткани, как источника активности ревматического процесса, и денервации костных опилов, что снижает послеоперационный болевой синдром.

Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является:

- снижение активности РА;

- окращение сроков реабилитации.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:

Фиг. 1 – схема коленного сустава в боковой проекции с установленными компонентами эндопротеза.

Фиг.2 – схема коленного сустава в прямой проекции.

На фигурах цифрами обозначены следующие позиции:

1 – область термокоагуляции бедренной кости, 2 – область термокоагуляции большеберцовой кости, 3 – область термокоагуляции надколенника.

Способ осуществляется следующим образом:

В операционной, после обезболивания пациента, производят медиальный парапателлярный разрез по передней поверхности коленного сустава, стандартный доступ к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей, с использованием набора инструментов выполняют резекцию дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости, электрическим коагулятором производят максимально возможное иссечение синовиальной оболочки коленного сустава и выполняют термическую обработку области синовэктомии по всей её поверхности, после чего на костном цементе устанавливают компоненты эндопротеза коленного сустава, а для денервации по периметру бедренного, большеберцового компонентов и надколенника производят термокоагуляцию.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 47 пациентов с РА с применением предлагаемого способа эндопротезирования коленного сустава. Всем пациентам было выполнено тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава, средний возраст в исследуемой группе составил 51,25±14,73 лет.

Все пациенты до операции получали нестероидные противовоспалительные препараты в необходимых дозировках. Глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг/сутки в пересчете на преднизолон 28 (59,6%) человек. Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид) 32 (68,0%) пациента. Медикаментозная терапия проводилась как до операции, так и после ее проведения.

Для оценки выраженность болевого синдрома применяли шкалу ВАШ, определения уровня активности РА по индексу DAS28, для оценки качества жизни - опросник HAQ. Результаты оценивали до операции, по окончании стационарного лечения, через 6 и 12 месяцев после операции.

Интенсивность болевого синдрома в суставах по ВАШ снизилась уже в первый месяц после операции, а через 6 месяцев – в 1,5 раза до 48,0±10,9 мм (р<0,05), через 12 месяцев – до 30,1±10,0 мм (р<0,05). Отмечена положительная динамика по опроснику HAQ: через 6 месяцев – 1,22±0,28 (р<0,05), через 1 год – 1,03±0,18 балла (р<0,05). К 6 месяцу после ТЭКС получено достоверное (р<0,05) снижение активности РА по DAS28 с 5,51±1,63 до 3,83±0,55. Через 1 год после операции уровень DAS28 составил 3,26±0,62. Полученные данные свидетельствуют о снижении уровня активности системного процесса и интенсивности болевого синдрома в течение всего периода наблюдения после ТЭКС при сохранении/уменьшении объема послеоперационной консервативной терапии.

Клинический пример.

Пациентка H., 1968г.р., находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении с диагнозом: Двусторонний вторичный гонартроз IV ст. ФНС 2ст. Смешанная контрактура коленных суставов. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя клиническая стадия, активность 2 степени.

Считает себя больной около 15 лет, находится под наблюдением ревматолога. В течение последних 5 лет регулярно принимает метипред в суточной дозе 4 мг. Функциональная оценка по опроснику KSS (Кnee Society Scores) до операции составила 25 баллов, индекс активности РА по DAS28 (Disease Activity Score) – 3,7, интенсивность болевого синдрома по ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) – 85 баллов. Движения в правом коленном суставе болезненные, а их объем значительно ограничен - разгибание/сгибание 0-5-95. После проведения предоперационного обследования, пациентка была подготовлена к хирургическому лечению. В операционной, под спиноэпидуральной анестезией, произведен разрез по передней поверхности правого коленного сустава, из передне-медиального доступа, выполнена артротомия коленного сустава, выполнен опил бедренной кости по стандартной методике. С применением электрического коагулятора произведено иссечение синовиальной оболочки коленного сустава, а также, термическая обработка области синовэктомии и мягких тканей по периметру надколенника. После подготовки поверхности костных опилов на костном цементе установлены компоненты эндопротеза коленного сустава. С целью денервации по периметру кости в области бедренного и большеберцового компонентов выполнена термическая коагуляция.

Послеоперационная рана промыта растворами антисептиков, наложены послойные швы. Пациентка активизирована на 1-е сутки после хирургического вмешательства, разрешена ходьба с дополнительными средствами опоры, с ограниченной нагрузкой на правую нижнюю конечность. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При контрольном осмотре через 6 месяцев. Пациентка реабилитирована, передвигается с тростью в связи с болевым синдромом в противоположном коленном суставе. Функциональная оценка по опроснику KSS составила 63 балла, индекс активности РА по DAS28 – 2,9 интенсивность болевого синдрома по ВАШ в оперированном коленном суставе – 40 баллов. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, симптом баллотации надколенника отрицательный. Движения в суставе безболезненные. На контрольной рентгенограмме – признаков нестабильности компонентов эндопротеза не выявлено, положение имплантатов правильное.
Ортопедия
Ильдар
Ахтямов
Фуатович
Заведующий кафедрой
Доктор медицинских наук
Профессор
-
-
РОССИЯ
Алексей
Созинов
Станиславович
Рекор
РОССИЯ
76.29.41
Ортопедия и травматология. Медицинские аспекты протезирования
03.02.TC
ORTHOPEDICS
Ильдар
Ахтямов
Фуатович
Руководство, разработка способа, апробация
РОССИЯ
ФГБОУ ВО КАЗАНСКИЙ ГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1021602848189
АЛЕКСЕЙ
СОЗИНОВ
СТАНИСЛАВОВИЧ
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения