Способ реконструкции клапана легочной артерии при тетраде Фалло с двухстворчатым строением
кардиохирургия хирургическая коррекция тетрады Фалло (ТФ) в детском возрасте двухстворчатое строение клапана легочной артерии аутоперикард
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. При двухстворчатом строении клапана легочной артерии одну из створок, которая расположена кпереди, отсекают от клапанного кольца легочной артерии (ЛА). Мобилизуют ткань створки на половину ее основания, затем реимплантируют отсеченную часть створки, формируя неосинус с высотой неокомиссуры, соответствующей уровню противоположной комиссуры, при этом фиксацию выполняют непрерывным монофиламентным швом вдоль предполагаемой границы неосинуса. Затем дополнительно накладывают П-образный шов, усиленный прокладками в области неокомиссуры. Выполняют инфундибулэктомию и вентрикулотомию до возможности свободного прохождения через выводной отдел правого желудочка бужей расчетного диаметра соответственно площади поверхности тела и возрасту. В свободное от реимплантированной части легочной створки пространство имплантируют створку из аутоперикарда, после чего восстанавливают целостность ЛА отдельной заплатой из аутоперикарда, выполняя пластику области вентрикулотомии и ствола ЛА. Способ позволяет достичь адекватной гемодинамической функции клапана, повысить тромборезистентность и износоустойчивость. 1 пр., 5 ил.


Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции тетрады Фалло (ТФ) в детском возрасте, включая период грудного возраста, а также для оперативного лечения врожденных пороков сердца (ВПС) группы конотрункуса и некоторых других пороков, требующих устранения стеноза легочной артерии (ЛА).

Известны методики, позволяющие в определенной степени увеличить пропускное отверстие клапана ЛА, однако их недостатком является отсутствие возможности воздействия на ряд важных факторов. К ним относят размер и площадь самих створок клапана ЛА, их количество, степень гипоплазии и дисплазии, имеющиеся фиброзные изменения. Некоторые из методик, предполагающих баллонную аннулопластику ЛА, не исключают сложную по форме вентрикулотомию для иссечения аномальных мышц, вызывающих обструкцию [1]. Недостатком для указанных способов также является риск повреждения створок клапана в виде их разрыва или отрыва, что присуще любой процедуре баллонирования.

Известен способ коррекции, который заключается в замещении клапана ЛА ушком правого предсердия (1111), с последующей классической трансаннулярной пластикой ствола ЛА и выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) [2]. Недостатком методики является использование фрагмента мышечной ткани, свойства которой (растяжимость, прочность, долговечность, устойчивость к кальцификации и пр.) в качестве подвижного запирательного элемента в кровотоке не изучены. Кроме того, реконструируемый клапан приобретает двухстворчатую анатомию и методика предполагает необходимость выполнения протяженной вентрикулотомии.

Известен способ, заключающийся в создании двухстворчатого запирательного элемента, имплантируемого в позицию ЛА, сшиваемого интраоперационно [3]. Метод предполагает использование синтетического материала в качестве основы для створок. Его недостатком является, по сути, протезирование собственных створок без возможности сохранения последних. Также требуется достаточно протяженная вентрикулотомия.

Известен способ, который является наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу. Sung S.C. [4] описал устранение стеноза двустворчатого клапана с конверсией в трехстворчатую анатомию. Способ заключается в продольном рассечении ствола ЛА и встречной вентрикулотомии ПЖ через клапанное кольцо ЛА. Разрез выполняют до момента прохождения бужа необходимого размера. После мобилизации задней створки передняя створка пересекается с сохранением комиссуральных зон. В образовавшийся дефект вшивают аутоперикардиальную заплату, выполняющую в дальнейшем функцию створки и выкроенную по размеру проходимого бужа. Способ имеет недостатки, поскольку неприменим в таком виде в случае передне-заднего расположения комиссур. Другой отрицательный момент - необходимость рассечения тела створки и фиксация заплаты к ее краям, что сопровождается формированием линии шва непосредственно с тканью створки, что является «слабым» местом. В итоге достигается только двухстворчатая анатомия и передняя створка фактически аугментируется. Поскольку для достижения необходимой площади открытия двухстворчатого клапана требуется большая протяженность линии коаптации, в сравнении с трехстворчатой анатомией, необходимо большее пространство для имплантируемой створки. Соответственно, длина вентрикулотомного разреза не может быть минимально лимитирована.

Технической проблемой является восстановление функции нативного клапана ЛА при радикальной коррекции ТФ, который не создавал бы препятствия кровотоку и имел бы хорошую запирательную способность.

Техническим результатом является достижение хорошей гемодинамической функции клапана, повышенной тромборезистентности и износоустойчивости.

Общие признаки с прототипом заключаются в применении собственных тканей створки легочного клапана, которые используют для реконструкции клапанного аппарата.

Предлагаемый способ отличается совокупностью признаков, включающей отсечение ткани створки клапана ЛА от фиброзного кольца с последующей реимплантацией и созданием неосинуса, устранение подклапанного стеноза инфундибулэктомией, дополненной при необходимости ограниченной вентрикулотомией, и вшивание в образовавший дефект неостворки из аутоперикарда с фиксацией вне зон собственных нативных створок ЛА.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. При наличии двухстворчатой анатомии клапана ЛА с право-левой ориентацией комиссур, как наиболее распространенном варианте, одну из створок, которая имеет более вентральное расположение, рассекают вдоль клапанного кольца на протяжении половины своего основания. Выбор отсекаемой створки определяют по ее достаточной исходной площади, а также с учетом возможности продолжить разрез ствола ЛА на ВОГТЖ после реимплантации створки, и не пересекая при этом какую-либо из створок. Предварительно, при необходимости, возможно выполнение сопутствующих манипуляций на самих створках (плоскостная резекция, удаление наложения и т.д.), комиссурах (мобилизация, комиссуротомия и т.д.). Частично отсеченную створку реимплантируют и фиксируют по направлению к зоне неокомиссуры. Далее выполняют устранение инфундибулярного стеноза в объеме, необходимом для радикальной коррекции при ТФ или схожем по анатомии ВПС. Дефицит тканей в области отсеченной зоны створки от фиброзного кольца восполняют имплантацией неостворки из аутоперикарда. В завершении выполняют пластику ствола и области дозированной вентрикулотомии отдельной заплатой из аутоперикарда.

Предлагаемый способ иллюстрируется фигурами.

На фигуре 1 представлена схема стенозированного клапана ЛА до реконструкции. Ствол ЛА 1 вскрыт и определяются правая 2 и левая 3 полулунные створки, сращенные по передней комиссуре, с утолщенными краями в этой области; область передней комиссуры 4.

На фигуре 2 представлена схема этапа операции, на котором выполняют увеличение выхода из ПЖ в ЛА 1 путем разделения правой 2 и левой 3 створок с рассечением и частичным отсечением створки от клапанного кольца в области передней комиссуры 4; область ограниченной вентрикулотомии 5.

На фигуре 3 представлен вид клапана из ствола ЛА 1 после отсечения правой полулунной створки 2 не менее чем наполовину от длины основания с оставлением интактной левой полулунной створки 3. Выполнена плоскостная резекция края правой полулунной створки в области передней комиссуры 4. Область ограниченной вентрикулотомии 5. Над областью вентрикулотомии наложен П-образный шов для укрепления неокомиссуры 6.

На фигуре 4 представлен вид реконструкции трехстворчатой анатомии клапана из ствола ЛА 1. Схема показывает полностью сформированную линию шва 6 для реимплантированной правой полулунной створки 2 при интактной левой 3, укрепленные прокладками изнутри и снаружи стенки ЛА в области ранее передней комиссуры 4, которая теперь разделена и представлена неокомиссурами, и имплантированную неостворку из аутоперикарда, нижний край шва которой проходит по верхнему краю ограниченной вентрикулотомии 5.

На фигуре 5 представлено изображение окончательного вида реконструированного ствола ЛА 1 отдельной заплатой из аутоперикарда 7.

Способ осуществляется следующим образом.

Через продольный разрез на ЛА, после наложения вдоль разреза швов-держалок, проводят оценку анатомии створок ЛА, возможности и объема реконструкции. При решении в пользу реконструктивной операции, с учетом степени изменения створок, их размеров, ориентации комиссур и пр., острым путем выполняют комиссуротомию с мобилизацией створок. Далее, соответственно выполняют манипуляции по удалению фиброзных наложений и избыточных образований с ткани полулунных створок. Створку, которая выбрана для реимплантации (расположенную кпереди), отсекают от клапанного кольца ЛА. Разрез вдоль основания створки продолжают назад, приблизительно на половину ее длины. Целью этого является мобилизация створчатой ткани нужной длины для формирования неосинуса и возможности достижения необходимой высоты неокомиссуры, соответственно уровню противоположной комиссуры. Неосинусы формируют за счет реимплантации соответственно частично отсеченной створки. Фиксацию выполняют непрерывным монофиламентным швом вдоль предполагаемой границы неосинусов с последним выколом кнаружи легочной стенки. Дополнительно накладывают П-образный шов, усиленный прокладками в области неокомиссуры.

Учитывая наличие подклапанного стеноза при ТФ, выполняют инфундибулэктомию и вентрикулотомию до возможности свободного прохождения через ВОПЖ бужей расчетного диаметра соответственно площади поверхности тела и возрасту.

В свободное от реимплантированной части легочной створки пространство, соответствующее в норме нелицевому легочному синусу, имплантируют створку из аутоперикарда. Створка имеет форму, близкую к трапециевидной с большим запасом по высоте в сравнении с нативной створкой легочного клапана. Высота определяется предполагаемой высотой неокомиссур и протяженностью вентрикулотомии. Свободный край при этом имеет несколько выпуклую кривизну для лучшей коаптации. Длину определяют целевым диаметром клапанного кольца ЛА. Возможно проведение дублирующего измерения, которое представляет собой значение предполагаемой длины створки свободного края в непосредственной зоне имплантации, которая также на практике соответствует диаметру клапанного кольца. После фиксации неостворки непрерывным монофиламентным швом, также с выколами наружу ЛА, накладывают укрепляющие П-образные швы на прокладках в зоне неокомиссур. Выколы осуществляют также наружу ЛА и завязывают на прокладках. Неостворку из аутоперикарда оценивают на предмет подвижности, коаптрирующей способности и при необходимости моделируют. Таким образом, достигают трехстворчатой анатомии легочного клапана, после чего в выводной отдел левого желудочка заводят буж, диаметр которого соответствует возрастной норме. Восстанавливают целостность ЛА отдельной заплатой, которая позволяет выполнить пластику области произведенной вентрикулотомии и ствола.

Пример реализации способа

Больной У., ребенок грудного возраста, масса тела 7 кг, поступил в крайне тяжелом состоянии по пороку. На момент поступления были жалобы со стороны родителей, отмечавших у ребенка выраженный цианоз, одышку при беспокойстве и нагрузке, эпизоды одышечно-цианотических приступов. Объективно ребенок цианотичен, насыщение по пульсоксиметру 65%. По данным эхокардиографического исследования до операции выявлена ТФ с выраженным комбинированным стенозом ЛА и двухстворчатым строением клапана. Отмечается гипертрофия миокарда ПЖ. На выводном отделе и клапане ЛА: максимальный пиковый градиент 100,0 mm Hg при диаметре клапанного кольца 6 мм (норма 12 мм). Выполнена компьютерная томография с контрастированием, которое показало удовлетворительное развитие дистальных сегментов ветвей ЛА.

Операция радикальной коррекции ТФ с трикуспидализацией легочного клапана и пластикой выводного отдела и ствола ЛА проведена по описанной методике, доступ - срединная стернотомия. Перикард взят широко. Операцию выполняли с использованием искусственного кровообращения по схеме: аорта и полые вены с установкой дренажа для левых камер сердца через верхнедолевую легочную вену справа. После пережатия аорты и проведения антеградной кардиоплегии продольно вскрыт ствол ЛА. При ревизии подтверждено, что легочный клапан двухстворчатый, расположение задней и передней комиссур соответственно передне-заднее, ближе к сагиттальной плоскости. Створки имеют сращение по передней комиссуре, в этой зоне также есть утолщение за счет фиброзных образований. Выполнены комиссуротомия по измененной комиссуре и плоскостная резекция фиброзных образований на створке. После комиссуротомии необходимая степень раскрытия клапана не достигнута. Правая створка отсечена от истинной комиссуры и вдоль клапанного кольца наполовину длины основания, после чего фиксирована обвивным швом полипропилен со смещением соответственно вправо от первоначального положения. В результате сформирован неосинус для правой коронарной створки, область неокомиссуры усилена П-образным швом на прокладках с выколом наружу. Предварительно, после отсечения части створки, разрез легочной артерии продолжен на клапанное кольцо и выполнена ограниченная вентрикулотомия. Устранен подклапанный фиброзно-мышечный стеноз по протоколу, принятому для коррекции ТФ, а также подаортального дефекта межжелудочковой перегородки. После устранения обструкции из ПЖ выход проходим для бужа расчетного диаметра. В образовавшийся вентрикулотомный разрез и свободную после реимплантации правой створки область, вшита заплата из аутоперикарда. Для протезирования створки был использован ранее взятый участок аутоперикарда, фиксированный в растворе глютарового альдегида. Была намечена конфигурация створки, близкая к трапециевидной. Неостворка выкроена на буже 14 и имплантирована непрерывным обвивным швом полипропилен 6/0. Области двух реконструированных неокомиссур укреплены отдельными П-образными швами на прокладках, усиленных изнутри и снаружи, с выколом и завязыванием швов кнаружи от стенки ЛА. Отверстие легочного клапана свободно пропускает буж 14. Отдельной заплатой из аутоперикарда выполнена пластика ствола и области проведенной вентрикулотомии, фиксированной непрерывным швом. Дальнейшее стандартное завершение операции с ушиванием грудной клетки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичным натяжением с выпиской под наблюдение по месту жительства через 8 дней после операции с хорошими гемодинамическими показателями на клапане ЛА и со стороны сердца. Повторно осмотрен через 6 месяцев. На момент осмотра жалобы отсутствовали, цианоза нет. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца: легочный клапан трехстворчатый с пиковым градиентом 6 мм рт.ст., функция клапана хорошая, недостаточность минимальная, сократимость левого желудочка 60%.

Таким образом, предлагаемый нами способ реконструкции клапана ЛА при ТФ при двухстворчатом его строении позволяет сохранить собственные ткани створок клапана, минимизировать вентрикулотомию на ВОПЖ, достичь трехстворчатой анатомии при удовлетворительных гемодинамических показателях и хорошей коаптации створок клапана с применением только тканей створок и аутоперикарда. Данная методика позволяет избежать развития острой легочной регургитации в раннем послеоперационном периоде и потенциальных осложнений, которые описаны при использовании других способов коррекции ТФ, где используется протяженная вентрикулотомия или необходима имплантация клапаносодержащего кондуита. Используемый аутоперикард для восстановления трехстворчатой анатомии отвечает требованиям тромборезистентности и устойчивости к износу, кальцификации и имеет потенциал для роста. Применение данного способа позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Hofferberth S.C., Nathan М., Marx G.R., Lu М., Sleeper L.A., Marshall A.C. et al. Valve-sparing repair with intraoperative balloon dilation in tetralogy of Fallot: Midterm results and therapeutic implications. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 155: 1163-73.e4

2. Связов Е.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Киселев В.О., Егунов О.А. Способ замещения стенозированного клапана легочной артерии ушком правого предсердия при трансаннулярной пластике выходного отдела правого желудочка сердца. Патент RU № 2739293 С1.

3. Nunn G.R., Bennetts J., Onikul E. Durability of hand-sewn valves in the right ventricular outlet. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (2): 290-6.

4. Sung S.C., Kim S., Woo J.S., Lee Y.S. Pulmonic valve annular enlargement with valve repair in tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 303-5.
Сердечно-сосудистая хирургия
76.13.21
Медицинские комплексы, системы, приборы и аппараты хирургического назначения
Алексей
Черногривов
Евгеньевич
"Доктор медицинских наук"
"Отсутствует"
"26423539500"
"663310"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=663310"
"0000-0002-6207-4799"
РОССИЯ
Инесса
Нефедова
Евгеньевна
"Доктор медицинских наук"
"Отсутствует"
"57222558953"
"675212"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=675212"
РОССИЯ
Алексей
Ким
Иванович
"Доктор медицинских наук"
"Профессор"
"ААС-2236-2020"
"7402063420"
"687848"
"https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=687848"
"0000-0002-1759-9895"
РОССИЯ
Александр
Есаян
Арменович
"Кандидат медицинских наук"
"Отсутствует"
"57219535651"
"674293"
"https://elibrary.ru/author_profile.asp?id=674293"
РОССИЯ
МИНЗДРАВ РОССИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1127746460896
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные казенные учреждения
ФГБУ "НМИЦ ССХ ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А.Н. БАКУЛЕВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1027739402437
ЕЛЕНА
ГОЛУХОВА
ЗЕЛИКОВНА
Организация
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральные государственные бюджетные учреждения